發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年07月20日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕50號
施行日期2021年07月20日
效力級別部門規(guī)范性文件
梅亦代表：
您提出的《關(guān)于進一步配齊配強省市醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力量和適時開展國家專項督查工作的有關(guān)的建議》收悉。經(jīng)商中央編辦，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全工作，黨的十九屆三中、四中全會對深化綜合行政執(zhí)法體制改革作出專門部署。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，進一步健全基金監(jiān)管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）進一步要求加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段。國家醫(yī)保局自組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統(tǒng)首要任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。
一是積極推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。目前，全國已有北京、天津、河北、上海等12個省份在省級層面設(shè)立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構(gòu)，內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市、河北省遵化市（縣級）、安徽省太和縣等43個地市和100縣（區(qū)、市）相繼設(shè)立了基金監(jiān)管專門的行政執(zhí)法機構(gòu)，同時各地積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，包括財務(wù)、法律、醫(yī)學(xué)、信息等專業(yè)人員，基金監(jiān)管力量得到加強。
二是持續(xù)開展專項治理。國家醫(yī)保局自2018年組建以來，連續(xù)3年組織開展打擊欺詐騙保專項治理（專項行動），針對重點問題和薄弱環(huán)節(jié)，深挖嚴查醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題，持續(xù)構(gòu)建基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。2018年9-12月專項行動期間，全國共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)66萬家，解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員24萬人，追回醫(yī)?；?23億元。2019年全年，全國共檢查醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)（含村衛(wèi)生室）815萬家，占全部定點醫(yī)藥機構(gòu)994%；處理264萬家，占檢查機構(gòu)324%，其中暫停醫(yī)保服務(wù)27664家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6730家，行政罰款6638家，移交司法機關(guān)357家。收回資金11556億元。2020年全年，全國共檢查醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)627萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)保機構(gòu)401萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家、移交司法機關(guān)286家;各地共處理違法違規(guī)參保人員261萬人,其中暫停結(jié)算3162人、移交司法機構(gòu)2062人;全年共追回資金2331億元。
三是加強對各地基金監(jiān)管工作的督查。國家醫(yī)保局、公安部、國家衛(wèi)生健康委擬于2021年7月至12月，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治工作督查。督查組將采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待的方式，直奔基層、直插現(xiàn)場進行實地督查，提升監(jiān)督檢查效能。
下一步，國家醫(yī)保局將認真落實黨中央、國務(wù)院決策部署，督促指導(dǎo)各地醫(yī)保部門強化基金監(jiān)管執(zhí)法體系和能力建設(shè)。一是進一步壓實各級醫(yī)保局屬地管理和執(zhí)法主體責(zé)任，在嚴控機構(gòu)編制規(guī)模和逐步清理消化現(xiàn)有事業(yè)性質(zhì)執(zhí)法隊伍的同時，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門統(tǒng)籌利用現(xiàn)有機構(gòu)編制資源，加強基層一線執(zhí)法力量。二是積極指導(dǎo)各地實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，進一步完善基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)。三是進一步加強部門聯(lián)合，完善商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機制，扎實推進醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管、飛行檢查等工作，并統(tǒng)籌推進智能監(jiān)控、舉報獎勵、綜合監(jiān)管、信用管理、社會監(jiān)督等監(jiān)管長效機制建設(shè)，多措并舉防止基金“跑冒滴漏”，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2021年7月20日
