發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年08月17日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕162號
施行日期2022年08月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
米雪梅代表:
您提出的關(guān)于探索實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)按人群分類分層繳費(fèi)和分層待遇的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于取消醫(yī)保目錄中的藥品限定支付范圍
2004年，原勞動(dòng)部印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，開始限定醫(yī)保藥品支付范圍，并沿用至今。醫(yī)保藥品限定支付范圍在特定歷史條件下對維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍不盡合理或不易操作。自國家醫(yī)保局成立以來，積極開展國家組織藥品集中帶量采購、藥品目錄準(zhǔn)入談判，全力推進(jìn)DRG、DIP等支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，著力提升醫(yī)保信息化、智能化管理水平，全鏈條全系統(tǒng)發(fā)力，藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高，在說明書之外再對藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低。同時(shí)，越來越多的醫(yī)務(wù)人員和患者反映，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥、甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素。因此，從維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系、便于臨床合理施治的角度，有必要將目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復(fù)至藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品說明書的范圍，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生。對2021年調(diào)整中談判成功的94個(gè)藥品，支付范圍已全部與說明書一致。目錄內(nèi)原有支付限定的其他藥品，鑒于支付限定調(diào)整復(fù)雜敏感，涉及基金安全、患者受益和企業(yè)利益，為穩(wěn)妥有序、公平公正，經(jīng)研究，我們開展了醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)，將部分化藥和中成藥納入試點(diǎn)范圍，藥品支付范圍同步恢復(fù)至藥品說明書，同時(shí)按照規(guī)則重新確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)期間，我們擬將所有試點(diǎn)藥品全部納入重點(diǎn)監(jiān)測范圍，強(qiáng)化監(jiān)管，確保藥品使用的合理性，維護(hù)患者利益和基金安全。
您提出醫(yī)保目錄“取消對藥品限制條件”的建議，與我們的工作方向是相同的。下一步，我們將根據(jù)試點(diǎn)進(jìn)展情況，在確保基金安全和患者用藥公平的前提下，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內(nèi)更多藥品的支付范圍恢復(fù)至藥品說明書。
二、 關(guān)于醫(yī)保分類分層繳費(fèi)和分層待遇
目前，我國全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下筒稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保)兩項(xiàng)制度，分別覆蓋就業(yè)人口和非就業(yè)人口，截至2021年底，職工醫(yī)保參保人3.5 億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人10.1億人，總計(jì)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)療保障待遇水平不斷提高。一是基本醫(yī)保堅(jiān)持公平普惠。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例已經(jīng)分別達(dá)到80%和70%左右，最高支付限額達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)人均可支配收入的6倍左右。普遍開展門診慢性病、特殊疾病保障，指導(dǎo)地方根據(jù)基金收支情況，把一些治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。職工醫(yī)保正在建立普通門診統(tǒng)籌，居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌并建立高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機(jī)制，截至2021年底，“兩病”門診用藥保障待遇惠及1.25億患者。二是居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)一步減負(fù)。國家通過職工大額補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)措施，對參保群眾發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予一定程度保障，進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障。建立健全醫(yī)療救助制度，對低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予救助，夯實(shí)托底保障。從2018年起堅(jiān)持每年開展醫(yī)保目錄調(diào)整工作，將臨床價(jià)值較高的創(chuàng)新藥通過談判準(zhǔn)入等方式納入醫(yī)保藥品目錄，現(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)西藥和中成藥共有2860種（采用中文通用名統(tǒng)計(jì))，用藥保障范圍不斷擴(kuò)大。總體上看，通過發(fā)揮三重保障梯次減負(fù)功能，能夠基本滿足包括不同收入群體參保人的基本醫(yī)療保障需求，與您建議中待遇分類、按需求保障的思路是相同的。此外，有條件的中、高收入等人群可以通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等方式，解決其基本醫(yī)保之外更高的保障需求，提高其醫(yī)療保障待遇水平。
為貫徹落實(shí)中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)部署，我們2021年印發(fā)醫(yī)療保障待遇清單，對籌資待遇基本政策提出要求，國家明確籌資待遇基本標(biāo)準(zhǔn)，地方參照國家標(biāo)準(zhǔn)確定自身標(biāo)準(zhǔn)，確保規(guī)范統(tǒng)一和地區(qū)均衡?！蛾P(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確，要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤”，已體現(xiàn)了您“分類分層繳費(fèi)和分層待遇”的建議。另外，在居民醫(yī)保制度建設(shè)和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，部分省份曾探索實(shí)行居民醫(yī)保制度內(nèi)高低檔繳費(fèi)，但實(shí)踐中往往出現(xiàn)年老生病的人選擇高檔繳費(fèi)以享受更高待遇，年輕體健的人選擇低檔繳費(fèi)，存在參保繳費(fèi)逆向選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上在一定程度削弱了基金共濟(jì)能力，目前部分省份已陸續(xù)退出該政策，對仍在探索的地方，我們將繼續(xù)跟蹤指導(dǎo)，做好總結(jié)。同時(shí)需要說明的是，國家在居民醫(yī)保參保繳費(fèi)上分地區(qū)、分人群給予差異化的補(bǔ)助政策，實(shí)際上已經(jīng)考慮了困難群眾和一般群眾的負(fù)擔(dān)能力，在個(gè)人參保繳費(fèi)上也體現(xiàn)了“分類分層繳費(fèi)”的理念。
下一步，我們將按照黨中央國務(wù)院有關(guān)要求，深化醫(yī)療保障制度改革，指導(dǎo)各地繼續(xù)做好基本醫(yī)保各項(xiàng)工作，鞏固基本醫(yī)保覆蓋面，探索建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，推動(dòng)制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展，確保參保群眾合法權(quán)益。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年8月17 日
