發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月11日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2020年09月11日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
一、 政策背景
參保工作是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性工作。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，特別是全民參保計(jì)劃實(shí)施以來，參保覆蓋率一直保持在95%以上的較高水平，為保障公民依法享有基本醫(yī)保權(quán)益發(fā)揮了重要作用。
經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入新階段后，參保工作面臨新的形勢(shì)，主要體現(xiàn)在：一是人口流動(dòng)和就業(yè)形態(tài)多樣化對(duì)參保工作提出更高要求。新型城鎮(zhèn)化深入推進(jìn)，人口在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間頻繁流動(dòng)，新就業(yè)形態(tài)不斷增加，參保工作必須適應(yīng)經(jīng)濟(jì)就業(yè)發(fā)展新變化，為重點(diǎn)人群、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，更好促進(jìn)人口合理有序流動(dòng)。二是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展要求不斷完善參保工作，必須更加注重提高參保質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范基礎(chǔ)信息采集、提高信息質(zhì)量、統(tǒng)一校驗(yàn)規(guī)則，減少不必要的重復(fù)參保，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。三是醫(yī)保信息化建設(shè)為加強(qiáng)和改進(jìn)參保工作創(chuàng)造了條件。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)深入推進(jìn)以及醫(yī)保電子憑證的廣泛推廣，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)將逐步實(shí)現(xiàn)全國參保信息實(shí)時(shí)查詢功能，為更加精準(zhǔn)制定政策、精細(xì)化提供服務(wù)提供技術(shù)支撐。為此，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、稅務(wù)總局研究制定了《指導(dǎo)意見》，以進(jìn)一步提升參保繳費(fèi)服務(wù)，穩(wěn)妥有序清理重復(fù)參保，建好國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)，推動(dòng)參保工作更加便民高效、方便快捷。
二、 主要原則和目標(biāo)
《指導(dǎo)意見》提出了四項(xiàng)原則：一是堅(jiān)持全面覆蓋，補(bǔ)齊短板。落實(shí)全民參保計(jì)劃和依法參保要求，著眼?；尽⑷采w，有針對(duì)性加強(qiáng)重點(diǎn)人群、困難人群參保繳費(fèi)服務(wù)，改進(jìn)參保薄弱環(huán)節(jié)服務(wù)。二是堅(jiān)持分類完善，精準(zhǔn)施策。對(duì)建檔立卡貧困人口、學(xué)生、新生兒、繳費(fèi)中斷人員等參保對(duì)象，根據(jù)實(shí)際情況，不搞“一刀切”，分類制定針對(duì)性政策，保障合理待遇。三是堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù)，保障待遇。持續(xù)加強(qiáng)參保政策宣傳，提升參保便民服務(wù)，保障參保人依法享有基本醫(yī)療保障待遇，增強(qiáng)群眾獲得感。四是堅(jiān)持技術(shù)支撐，提高質(zhì)量。依托全國醫(yī)療保障信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)參保功能模塊，清理無效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)識(shí)別參保人參保繳費(fèi)狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。
《指導(dǎo)意見》提出了階段性目標(biāo)：自2021年參保年度起，全國參保信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、動(dòng)態(tài)更新、實(shí)時(shí)查詢，參保信息質(zhì)量明顯提升；到2025年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升，管理范圍水平明顯提升，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)。
三、 重點(diǎn)任務(wù)
《指導(dǎo)意見》提出六項(xiàng)主要工作任務(wù)，分別是合理設(shè)定參保擴(kuò)面目標(biāo)、落實(shí)參保繳費(fèi)政策、做好跨制度參保的待遇銜接、有序清理重復(fù)參保、完善個(gè)人參保繳費(fèi)服務(wù)機(jī)制、加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助資金管理服務(wù)。
其中，一是首次提出重復(fù)參保的界定及處理原則。明確原則上不允許重復(fù)參保，指出重復(fù)參保指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（制度內(nèi)重復(fù)參保）或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（跨制度重復(fù)參保），具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。提出了制度內(nèi)重復(fù)參保、跨制度重復(fù)參保的處理原則。二是進(jìn)一步明確了跨制度參保的待遇銜接原則。為避免參保人身份切換時(shí)出現(xiàn)待遇空白期，《意見》提出參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)自身情況設(shè)置不超過6個(gè)月的待遇享受等待期。待遇享受期滿后暫停原參保關(guān)系。三是進(jìn)一步明確了個(gè)人參保繳費(fèi)服務(wù)機(jī)制。在繳費(fèi)服務(wù)方面，提出要利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)核對(duì)參保人參保情況。加大參保繳費(fèi)宣傳力度，拓展多樣化的參保繳費(fèi)渠道，不斷提高參保繳費(fèi)服務(wù)便利性。明確了對(duì)于退費(fèi)的處理原則，對(duì)居民醫(yī)保，待遇享受期沒有開始前重復(fù)繳費(fèi)的可以退費(fèi)；待遇享受期開始后，暫停的參保關(guān)系不再退費(fèi)，主要考慮是其參保關(guān)系沒有終止，可以隨時(shí)根據(jù)需要恢復(fù)待遇享受，便于參保人根據(jù)自身就業(yè)狀態(tài)變化，穩(wěn)定連續(xù)享受待遇。其余情況由省級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門，確定可以退費(fèi)和不予退費(fèi)的具體情形。四是提出加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助資金管理。除大中專學(xué)生入學(xué)當(dāng)年重復(fù)參加居民醫(yī)保情形外，其他重復(fù)參加居民醫(yī)保的，需終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系，并扣減重復(fù)參保當(dāng)年涉及的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金?？缰贫戎貜?fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）、參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的，在按本意見規(guī)定的原則處理后扣減重復(fù)參保當(dāng)年居民醫(yī)保的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。
四、 加強(qiáng)改進(jìn)重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)服務(wù)
《指導(dǎo)意見》進(jìn)一步明確了重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)政策，包括建檔立卡貧困人口、大中專學(xué)生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人、短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民等。
其中，對(duì)于建檔立卡貧困人口，為確保穩(wěn)定脫貧，在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間切換參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，不設(shè)等待期，不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間限制，在參保繳費(fèi)后，即可享受相應(yīng)待遇，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)暫停原參保關(guān)系。對(duì)于大中專學(xué)生，鼓勵(lì)在學(xué)籍地參保，支持具備條件的統(tǒng)籌地區(qū)在確保與學(xué)生原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇無縫銜接的前提下，將大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)期從學(xué)年調(diào)整為自然年度，作出調(diào)整的統(tǒng)籌地區(qū)學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，采用異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用，報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。對(duì)于新生兒，規(guī)范參保登記，要求使用新生兒本人真實(shí)姓名和身份證明，原則上新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報(bào)銷。對(duì)于短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員，考慮到參保關(guān)系頻繁轉(zhuǎn)換，為確保待遇有效銜接，《指導(dǎo)意見》提出享受新參保的參保關(guān)系、暫停原參保關(guān)系（不做終止）的處理辦法，保障合理待遇需求。
