發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年09月13日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕196號
施行日期2021年09月13日
效力級別部門規(guī)范性文件
翁國星等7位代表：
你們提出的“關(guān)于擴大城鎮(zhèn)居民（新農(nóng)合）醫(yī)保報銷比例及大病覆蓋范圍的建議”收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
國家高度重視醫(yī)療保障工作，參?；颊叩母哳~醫(yī)療費用負擔(dān)，主要通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度綜合保障、梯次減負。
一、 關(guān)于增加大病病種的問題
凡是依法參加基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的人員，無論患何種疾病，其就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費用，均可按照有關(guān)規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金予以支付。
為切實增強大病保障功能，國家持續(xù)推進制度完善，增加政策供給。一是持續(xù)加大資金投入，大病保險資金由居民醫(yī)保劃撥，居民醫(yī)保保障水平逐年提高至830元，2018—2019年，連續(xù)2年居民醫(yī)保新增籌資的一半用于大病保險。2020年，大病保險在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高報銷比例超過13個百分點。二是不斷增強減負力度，全國大病保險起付線統(tǒng)一降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)報銷比例從50%提高到60%；將脫貧攻堅期間對貧困人口起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、全面取消封頂線的傾斜政策延伸至困難群眾。三是支持商業(yè)保險發(fā)展。2020年，超過15家商業(yè)保險機構(gòu)承辦全國大病保險工作，覆蓋超過12億人，惠及近3000萬人。
在做好住院大病保障的同時，國家普遍建立門診大病保障，把一些治療周期長、醫(yī)療費用高、對健康損害大的疾病門診治療費用納入統(tǒng)籌基金報銷，同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步減輕參保人員大病門診費用負擔(dān)。但也要看到，大病保險實行屬地管理，受地區(qū)間經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度、醫(yī)療資源供給等方面的影響，各地納入保障的病種設(shè)置存在差異。下一步，國家將指導(dǎo)各省逐步統(tǒng)一門診慢特病病種，更好保障各類參保人群醫(yī)保權(quán)益。
為進一步解決貧困人口大病醫(yī)療費用負擔(dān)，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合有關(guān)部門印發(fā)《農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作方案》，對罹患9種重大疾病的農(nóng)村建檔立卡貧困患者實施定點集中救治。到2020年專項救治病種總數(shù)達到30個，全國總體累計救治覆蓋率為99.65%。
二、 關(guān)于簡化報銷手續(xù)
近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)整合經(jīng)辦力量，簡化辦事程序，提升服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)保管理服務(wù)的能力與水平。
一是不斷推進完善一站式結(jié)算服務(wù)。目前各地已普遍依托定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險費用一站式即時結(jié)算，無需群眾墊資跑腿。在此基礎(chǔ)上，深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結(jié)算，進一步提升群眾獲得感、幸福感。
二是進一步提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化水平。出臺《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，對醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項進行了全面、系統(tǒng)的梳理和規(guī)范，從方便群眾辦事的角度優(yōu)化簡化辦事手續(xù)、精簡辦事材料、壓縮辦理時限，要求省級醫(yī)療保障部門按照“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一事項名稱、統(tǒng)一事項編碼、統(tǒng)一辦理材料、統(tǒng)一辦理時限、統(tǒng)一辦理環(huán)節(jié)、統(tǒng)一服務(wù)標準）和“四最”（服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡）的要求，全力打造群眾滿意的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)。
三是加快推進跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算。目前，住院費用跨省直接結(jié)算已在全國范圍內(nèi)全面展開，覆蓋所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員，5萬多家醫(yī)療機構(gòu)提供跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算服務(wù)。門診費用跨省直接結(jié)算試點逐步擴大。2021年4月我們會同財政部印發(fā)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于加快推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》，明確2022年底前，每個縣都要確定一個定點的醫(yī)療機構(gòu)能夠直接報銷包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用。截至8月底，31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的395個統(tǒng)籌地區(qū)、9萬家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)了普通門診費用跨省直接結(jié)算跨區(qū)域聯(lián)通，累計結(jié)算808萬人次，醫(yī)療費用20.20億元，基金支付11.22億元。
三、 關(guān)于提高高值醫(yī)用耗材及特需藥品報銷比例
一直以來，國家層面對醫(yī)用耗材采取排除法管理。具體支付范圍由各地根據(jù)“?；尽钡墓δ芏ㄎ?、基金承受能力、以及臨床需求等因素確定。為加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，我局正在研究起草關(guān)于醫(yī)用耗材醫(yī)保準入的相關(guān)文件，加強對醫(yī)保支付的管理，提高資金使用效率，減輕患者負擔(dān)。
為最大限度減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)，在健全三重制度保障，更好發(fā)揮梯次減負作用的基礎(chǔ)上，我們還開展了以下工作：一是建立了醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，開展了多次大規(guī)模的醫(yī)保目錄調(diào)整工作。目前，2020年國家《藥品目錄》內(nèi)藥品總數(shù)為2800種，許多價格昂貴的藥品通過降價已經(jīng)納入醫(yī)保支付范圍。其中，在惡性腫瘤鎮(zhèn)痛藥方面，已基本覆蓋三階梯治療的藥品；在癌癥治療用藥方面，放療、化療、靶向藥和免疫制劑等類別的藥品基本均在目錄范圍之中，能夠基本滿足患者用藥需求。二是繼續(xù)推進藥品耗材集中帶量采購。目前已開展五批國家組織藥品集中帶量采購，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，涵蓋了肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤用藥。同時，以心臟介入手術(shù)中常用的重要高值醫(yī)用耗材冠脈支架為切入口，開展了國家組織集中帶量采購，中選支架降價93%，從均價1.3萬元降至700元左右，全國患者已于2021年1月用上降價后的產(chǎn)品。截至2021年6月底，前四批國家組織藥品集采節(jié)約費用近2000億元、冠脈支架集采節(jié)約費用約70億元。
你們的建議針對性強，對我們的工作很有參考價值。下一步，我局將按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，不斷健全發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，完善藥品、耗材目錄管理，更好地保障參保人醫(yī)保權(quán)益，使人民群眾有更多獲得感與幸福感。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國家醫(yī)療保障局
2021年9月13日
