發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月29日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕124號
施行日期2022年07月29日
效力級別部門規(guī)范性文件
馬天龍代表:
您提出的關(guān)于允許結(jié)轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民普通門診當(dāng)年統(tǒng)籌結(jié)余額度并擴大使用范圍的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于居民醫(yī)保待遇保障
國家高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱居民醫(yī)保)由原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度整合而成，覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，主要保障參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院和門診醫(yī)藥費用。目前居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍左右。普遍開展普通門診統(tǒng)籌，并對一些治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病的門診醫(yī)療費用安排專門的保障措施，2019年還建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，累計惠及13億參?；颊?，進(jìn)一步減輕群眾門診負(fù)擔(dān)。全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，減輕參保人高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，參保人無需另行繳費。建立健全醫(yī)療救助制度，對低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予救助，夯實托底保障。
二、 關(guān)于居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌
醫(yī)療保險通過大數(shù)法則分散疾病帶來的風(fēng)險，實現(xiàn)了全體參保人中患病與健康人群之間的互助共濟，體現(xiàn)了風(fēng)險共擔(dān)、共建共享的基本原則，能夠為參保人提供更加公平的醫(yī)保待遇，同時有助于提高基金使用效率。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌是將參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診費用納入基金報銷的門診保障措施，體現(xiàn)了醫(yī)療保險互助共濟理念。需要說明的是，新農(nóng)合制度在2003年建立時，為提高農(nóng)村居民參保的積極性，擴大制度覆蓋面，建立了個人(家庭)賬戶，主要用于支付個人(家庭)發(fā)生的門診費用。但在實際運行過程中，個人(家庭)賬戶這一門診保障方式的弊端日益凸顯，如共濟作用不夠、減負(fù)效果不明顯等。為避免上述弊端，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即建立了門診統(tǒng)籌，不建個人賬戶。2009年，新醫(yī)改普遍推進(jìn)，新農(nóng)合也通過開展門診統(tǒng)籌替代了個人(家庭)賬戶。實踐表明，普通門診統(tǒng)籌的互助共濟保障模式優(yōu)于個人自我保障方式。目前地方實踐中，根據(jù)居民醫(yī)?；鸪惺苣芰ζ胀ㄩT診統(tǒng)籌待遇設(shè)置一定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，政策范圍內(nèi)報銷比例一般為50%左右，解決常見病、多發(fā)病的日常門診醫(yī)療費用。
三、 關(guān)于國家對西部地區(qū)醫(yī)療保障的傾斜支持
您的建議從實際出發(fā)，體現(xiàn)了您對“三區(qū)三州”地區(qū)醫(yī)療保障工作的關(guān)心。在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接過程中，國家持續(xù)加大醫(yī)保補助資金投入，對“三區(qū)三州”所在的西部地區(qū)予以傾斜支持。居民醫(yī)保財政補助方面，中央財政按規(guī)定對地方實施分檔補助，其中對西部地區(qū)按照人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)80%的比例給予補助，為最高檔比例。醫(yī)療救助補助資金分配使用方面，采用因素法加大對包括“三區(qū)三州”在內(nèi)的國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣傾斜支持力度。為減輕困難群眾個人繳費壓力，玉家在普惠性財政補助基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療救助分類資助困難群眾參保，其中全額資助特困人員、定額資助低保對象和返貧致貧人口，過渡期內(nèi)對納入監(jiān)測的脫貧不穩(wěn)定人口給予了一定期限的定額資助。2021年納入?yún)⒈１O(jiān)測范圍的農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上。
您從激勵群眾連續(xù)參保繳費出發(fā)，提出在“三區(qū)三州”地區(qū)“允許普通門診統(tǒng)籌當(dāng)年結(jié)余額度結(jié)轉(zhuǎn)使用并擴大使用范圍”等建議，對我們有一定參考價值，有利于鞏固全民醫(yī)保、引導(dǎo)連續(xù)參保。下一步，我們將按照中央有關(guān)決策部署，積極指導(dǎo)地方繼續(xù)做好居民醫(yī)保各項工作，鞏固住院待遇保障水平，完善門診保障政策，進(jìn)一步提高門診保障能力，更好保障參保人的醫(yī)保權(quán)益。同時加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，普及醫(yī)療保險互助共濟、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年7月29日
