發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月21日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕97號(hào)
施行日期2022年07月21日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
張軍代表 :
您提出的關(guān)于加大醫(yī)保政策支持提升基層醫(yī)療服務(wù)管理能力的建議收悉,經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局,現(xiàn)答復(fù)如下 :
一、 關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷目錄調(diào)整
自2018年以來,我局連續(xù)四年開展醫(yī)保藥品目錄調(diào)整,一批臨床價(jià)值高、價(jià)格合理的藥品被納入目錄。同時(shí),建立了藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,目錄調(diào)整周期從原來的最長8年縮至每年一次。在每次藥品目錄調(diào)整過程中,我們均邀請(qǐng)一定數(shù)量的基層專家參與評(píng)審,目的就是充分聽取基層的意見和建議,確保基層用藥需求。對(duì)于納入醫(yī)保目錄的藥品,我們也做出了明確規(guī)定,納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)的藥品應(yīng)當(dāng)是經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn),取得藥品注冊(cè)證書的化學(xué)藥、 生物制品、中成藥(民族藥),以及按國家標(biāo)準(zhǔn)炮制的中藥飲片, 并符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件。支持符合條件的基本藥物按規(guī)定納入《藥品目錄》。同時(shí),對(duì)于目錄內(nèi)的藥品也逐步建立了規(guī)范的退出機(jī)制。綜合考慮臨床價(jià)值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素,一些不符合安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等條件的藥品,經(jīng)專家評(píng)審等規(guī)定程序后,也會(huì)被調(diào)出醫(yī)保藥品目錄。
二、 關(guān)于允許中藥配方顆粒劑在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用
為加強(qiáng)中藥配方顆粒的管理,規(guī)范中藥配方顆粒的生產(chǎn),引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展,更好滿足中醫(yī)臨床需求, 2021 年 2 月國家藥監(jiān)局、國家中醫(yī)藥局、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點(diǎn)工作的公告(2021年第22號(hào))》。該公告已于 2021 年 11月1日開始實(shí)施,其中規(guī)定“中藥飲片品種已納入醫(yī)保支付范圍的,各省級(jí)醫(yī)保部門可綜合考慮臨床需要?基金支付能力和價(jià)格等因素,經(jīng)專家評(píng)審后將與中藥飲片對(duì)應(yīng)的中藥配方顆粒納入支付范圍,并參照乙類管理”。2021 年 11 月,國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥配方顆粒臨床使用的通知》,明確“醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,能開具中藥飲片處方的醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生方可開具中藥配方顆粒處方”,因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照文件規(guī)定,在臨床使用中藥配方顆粒。
三、 關(guān)于將療效明顯、中醫(yī)特色突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷范圍
目前,在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理方面,國家層面采取排除法規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目范圍。在此 基礎(chǔ)上,各省份綜合考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力、 臨床需求等因素,確定本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(含中醫(yī)及民族醫(yī)) 的基本醫(yī)保支付范圍。目前,大部分省份已將符合條件的包括針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)在內(nèi)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入了醫(yī)保支付范圍。2021 年 12 月,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》,明確了將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍、支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)等政策措施。
下一步,我們將認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院的決策部署, 聯(lián)合相關(guān)部門,推動(dòng)各地制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施,支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù),提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。
四、 關(guān)于嚴(yán)格把關(guān)基層醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入制度及加大對(duì)醫(yī)療行業(yè)違規(guī)行為處理
2020 年,國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》,明確了納入醫(yī)保定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)范圍,以及定點(diǎn)申請(qǐng)條件和流程,協(xié)議管理的要求,解除協(xié)議的具體情形等。國家醫(yī)保局加大基金管理力度,2019 年以來連續(xù)3年對(duì)全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋監(jiān)督檢查,并綜合運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接等手段加大對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈奶幹昧?度。三年來,累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 215 萬家次,對(duì)近 108 萬家次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出處理處罰,追回醫(yī)保相關(guān)資金 572. 85 億元。
下一步,我們將不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制,繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度,鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超越底線的欺詐騙保行為緊盯不放、從嚴(yán)重處,促進(jìn)醫(yī)保基 金有效使用,維護(hù)參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益,推進(jìn)構(gòu)建全方位 的醫(yī)?；鸢踩窬?。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022 年 7 月 21 日
