發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月26日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕106號
施行日期2022年07月26日
效力級別部門規(guī)范性文件
余雪琴代表：
您提出的關于推進異地就醫(yī)結算的建議收悉?，F(xiàn)答復如下：
國家醫(yī)療保障局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，聚焦1.25億跨省流動人口的就醫(yī)結算需求，深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，會同有關部門鞏固拓展住院費用跨省直接結算成果，全面推進門診費用跨省直接結算工作，越來越多的參?；颊呦硎艿娇缡≈苯咏Y算的便利。
一、 關于建立有效協(xié)同機制和完善財務模塊的建議
目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，進一步加快了國家醫(yī)保信息化標準化建設，優(yōu)化完善國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。一是建立業(yè)務協(xié)同機制。依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)建立業(yè)務協(xié)同管理機制，推進跨省異地就醫(yī)線上備案、費用協(xié)查、問題協(xié)同、信息共享等工作，通過定期開展內(nèi)部通報，建立每日“異”報機制等措施，督促各地抓好落實，提高跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同響應效率。廣東省基本做到了異地就醫(yī)備案類問題2個工作日內(nèi)回復，系統(tǒng)故障類問題1個工作日內(nèi)回復，其他類問題最長不超過10個工作日，嚴格落實協(xié)同時限要求，不斷提升經(jīng)辦服務質(zhì)量。二是規(guī)范跨省異地就醫(yī)資金清算流程。目前，依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，每日自動生成跨省直接結算的日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對賬。就醫(yī)地經(jīng)辦機構會在次月20日前完成與異地定點醫(yī)藥機構對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給定點醫(yī)藥機構。
二、 關于提高異地報銷比例的建議
近年來，國家醫(yī)保局按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關任務部署，鞏固健全全民醫(yī)保，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。在做好住院醫(yī)療費用保障的基礎上，居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌，各地根據(jù)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》有關要求，正在推動建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，把多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，并同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。同時也要看到，基本醫(yī)保實行屬地管理，統(tǒng)籌地區(qū)要合理設置籌資待遇管理等具體規(guī)定，實現(xiàn)基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。由于地區(qū)間經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和人口老齡化程度不一，基金支撐能力和運行情況也有差異，一些統(tǒng)籌地區(qū)基金運行壓力較大，個別地區(qū)甚至出現(xiàn)當期赤字，短期內(nèi)難以實現(xiàn)全國異地就醫(yī)報銷比例的大幅提高。
近期，我們會同財政部印發(fā)《國家醫(yī)保局財政部關于進一步做好跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號，以下簡稱《通知》），旨在通過政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務高效協(xié)同、服務精準便捷，破解人民群眾在異地就醫(yī)結算中堵點、難點問題。明確支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，跨省臨時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構報銷水平，原則上，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點，一定程度上提升了跨省異地就醫(yī)待遇保障相對低的統(tǒng)籌地區(qū)報銷水平，進一步完善跨省異地就醫(yī)直接結算制度，保障了參保群眾跨省異地就醫(yī)直接結算的合理就醫(yī)需求。
三、 關于完善異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算服務和加大宣傳的建議
國家醫(yī)療保障局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，聚焦人民群眾在跨省異地就醫(yī)結算中遇到的“急難愁盼”問題。一是加快跨省異地就醫(yī)直接結算擴面工作。截至2021年底，基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算和異地就醫(yī)線上備案服務統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，所有省份啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。截至2022年6月底，全國住院、門診費用跨省直接結算已聯(lián)網(wǎng)24.67萬家定點醫(yī)藥機構，惠及參保群眾就醫(yī)3772.21萬人次，累計減少參保群眾墊付2019.76億元。二是加強政策宣講工作。通過接受媒體采訪，印制宣傳海報，推出結算攻略，推廣服務平臺，定期發(fā)布權威信息等形式，宣傳跨省異地就醫(yī)直接結算政策制度、經(jīng)辦規(guī)程，引導參保群眾合理有序就醫(yī)。通過國家醫(yī)保服務平臺APP異地就醫(yī)備案欄目，提供查詢服務，方便參保群眾第一時間了解各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構開通住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結算情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構聯(lián)系方式以及各地系統(tǒng)停機公告等信息。
四、 下一步工作
下一步，國家醫(yī)保局將抓好《通知》落地，加大政策宣傳培訓，指導各地今年年底前做好政策銜接過渡，確?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算政策落實落細。
您的建議調(diào)研充分，針對性強，對進一步推進跨省異地就醫(yī)直接結算改革具有較強的參考價值，我們將在完善制度政策中予以研究吸收。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年7月26日
