發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年07月21日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)
施行日期2023年07月21日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:
為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提升醫(yī)保基金使用效能，現(xiàn)就做好當(dāng)前醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關(guān)工作通知如下。
一、夯實(shí)醫(yī)保支付管理基礎(chǔ)
(一） 推進(jìn)醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一。要扎實(shí)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時(shí)按照國(guó)家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購(gòu)、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國(guó)統(tǒng)一。
(二) 明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動(dòng)，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。
(三) 逐步實(shí)行醫(yī)保通用名管理。國(guó)家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)。對(duì)于已經(jīng)制定通用名的醫(yī)用耗材，要積極推進(jìn)按通用名對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行醫(yī)保支付管理。對(duì)于尚未制定通用名的醫(yī)用耗材，暫按現(xiàn)行分類與代碼進(jìn)行醫(yī)保支付管理。
二、加強(qiáng)醫(yī)保準(zhǔn)入管理
(四） 堅(jiān)持“保基本”的功能定位。基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和管理應(yīng)始終牢牢堅(jiān)持“?；尽钡墓δ芏ㄎ唬M力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，注重發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購(gòu)買作用，將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。原則上臨床價(jià)值不高、價(jià)格或費(fèi)用遠(yuǎn)超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復(fù)器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對(duì)于國(guó)家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅(jiān)持原規(guī)定。
(五) 穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理。推動(dòng)建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，“十四五”期間，應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄?，F(xiàn)階段已經(jīng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡?，F(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對(duì)于通用名管理較為成熟的耗材類別，國(guó)家將逐步制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國(guó)家目錄涵蓋的耗材類別范圍。
(六） 規(guī)范醫(yī)保目錄確定程序。要建立健全科學(xué)規(guī)范、明晰高效、公開透明的目錄確定機(jī)制，完善醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系。各省應(yīng)組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術(shù)評(píng)估等方面專家及行業(yè)相關(guān)協(xié)會(huì)，通過規(guī)范的評(píng)審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄，評(píng)審結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開。鼓勵(lì)優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購(gòu)中選耗材納入目錄。探索對(duì)獨(dú)家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準(zhǔn)入。
(七) 建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進(jìn)步、臨床使用情況、價(jià)格費(fèi)用水平、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ说某惺苣芰Φ纫蛩?，實(shí)現(xiàn)有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)調(diào)整。及時(shí)增補(bǔ)必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出臨床可被更好替代、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)不佳、被有關(guān)部門列入負(fù)面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。
三、完善醫(yī)保支付政策
(八) 統(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。推動(dòng)支付政策更加科學(xué)化精細(xì)化，逐步淘汰單純依據(jù)費(fèi)用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力、參保人負(fù)擔(dān)等因素，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)部分價(jià)格或費(fèi)用較高的醫(yī)用耗材設(shè)定先行自付比例。省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌，逐步平衡省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵(lì)有條件的省份盡早以省為單位實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。
(九) 穩(wěn)妥有序推進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)工作。鼓勵(lì)各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。完善支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品按相關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)。探索以準(zhǔn)入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)功能和用途相同、材質(zhì)和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。
(十) 協(xié)同推進(jìn)支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及支付政策等，及時(shí)完善總額預(yù)算、病種/病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。
四、認(rèn)真抓好組織落實(shí)
(十一） 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要深刻認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排資金，強(qiáng)化人員保障和技術(shù)支撐，做好醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理與價(jià)格項(xiàng)目管理、支付方式改革等的政策聯(lián)動(dòng)。要統(tǒng)籌藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目三大目錄管理，健全管理機(jī)制和規(guī)則，協(xié)同推進(jìn)，確保工作平穩(wěn)規(guī)范開展。
(十二） 建立醫(yī)保支付監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制。各省定期對(duì)本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入情況、醫(yī)?；鹬Ц肚闆r、患者負(fù)擔(dān)等情況以及線上采購(gòu)情況、網(wǎng)采率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析，重點(diǎn)對(duì)臨床使用多、基金消耗大以及患者負(fù)擔(dān)重等的醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
(十三) 建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，對(duì)基金安全、患者待遇作長(zhǎng)周期精確測(cè)算，針對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)案，特別是涉及調(diào)出支付范圍品種的，要做好替代保障，維護(hù)患者權(quán)益。加強(qiáng)政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，努力營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。
(十四) ）加強(qiáng)備案管理，逐步提升制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。自本通知印發(fā)之日起，各省出臺(tái)醫(yī)用耗材目錄前應(yīng)報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案后實(shí)施。鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作等形式，探索建立聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家醫(yī)保局將適時(shí)啟動(dòng)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作。
(十五） 做好政策銜接，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。本通知所指醫(yī)用耗材是指經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊(cè)或備案，獲得上市資格，且可以單獨(dú)收費(fèi)的耗材。各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和科學(xué)測(cè)算，做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調(diào)整前后的政策銜接，維護(hù)基金安全，努力使患者總體負(fù)擔(dān)不增加，待遇水平不降低。如遇重大問題，要及時(shí)向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)告。
特此通知。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2023年7月21日
