發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月08日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕196號(hào)
施行日期2022年09月08日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
吳德沛委員:
您提出的關(guān)于以地中海貧血為試點(diǎn)，完善地方高發(fā)疾病的醫(yī)療保障體系的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于優(yōu)化待遇保障政策
國家高度重視醫(yī)療保障體系建設(shè)工作，不斷健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，持續(xù)減輕包括地中海貧血患者在內(nèi)的人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一是基本醫(yī)保公平普惠。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展門診慢性病和特殊疾病保障工作。在做好住院醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，地方根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，結(jié)合自身實(shí)際把部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌普遍開展，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌各地正在推動(dòng)建立。二是大病保險(xiǎn)梯次減負(fù)。對(duì)于發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的患者，通過大病保險(xiǎn)給予進(jìn)一步保障。2019年以來，國家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提高到60%。2021年，居民大病保險(xiǎn)保障水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了約18個(gè)百分點(diǎn)。三是醫(yī)療救助托底保障。對(duì)低保、特困等人員經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助按規(guī)定給予救助，夯實(shí)托底保障。2021年，包括地中海貧血患者在內(nèi)的困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障梯次減負(fù)后住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到77%左右，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。同時(shí)，我們也積極引入市場(chǎng)力量，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展，構(gòu)建綜合保障格局，滿足人民群眾多元化保障需求，合力減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四是門診跨省結(jié)算全面啟動(dòng)。國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，明確了門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算基本政策，規(guī)范相關(guān)管理和服務(wù)，分類推進(jìn)普通門診和門診慢特病費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。
總體上看，目前門診及住院保障政策能夠基本滿足參保群眾的就醫(yī)需求。但也要看到，基本醫(yī)保實(shí)行屬地管理，受地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度和醫(yī)療資源供給等方面影響，各地具體政策安排存在差異，如普通門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例、納入門診慢特病保障的病種范圍有所不同等。
下一步，我們將持續(xù)深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，鞏固住院待遇水平，加強(qiáng)門診共濟(jì)保障，逐步提升門診保障水平，探索研究把地中海貧血等疾病的門診費(fèi)用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，不斷提高保障能力，持續(xù)有效增強(qiáng)參保群眾獲得感、幸福感。
二、 關(guān)于完善醫(yī)療救助政策
國家高度重視包括地中海貧血患者在內(nèi)的參保群眾醫(yī)療救助工作。按照《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》(國辦發(fā)[2015]30號(hào))和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》(國辦發(fā)(2021]42號(hào))要求，各地落實(shí)落細(xì)醫(yī)療救助政策，對(duì)救助對(duì)象實(shí)施分類資助參保和分檔救助，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，統(tǒng)籌完善救助托底保障措施。地中海貧血患者根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，如果符合條件，可以申請(qǐng)獲得相應(yīng)醫(yī)療救助。目前，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用救助比例普遍達(dá)到70%以上，年度救助限額達(dá)到3-5萬元。
考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度均已對(duì)地中海貧血醫(yī)療保障作出明確安排，統(tǒng)籌三重保障制度政策合力，綜合減負(fù)，基本能夠滿足地中海貧血兒童患者和地中海貧血成年患者基本醫(yī)療保障需求。基本醫(yī)保之外更高的保障需求，可以通過商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助等途徑解決。此外，醫(yī)療救助基金主要來自中央和地方財(cái)政資金，《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》對(duì)基金管理使用有明確規(guī)定。目前，醫(yī)療救助在實(shí)施資助參保、住院和門診救助后，基金平衡壓力較大，尚不具備條件在基金中設(shè)立專項(xiàng)子基金。
下一步，我們將繼續(xù)推進(jìn)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，指導(dǎo)地方規(guī)范救助對(duì)象范圍、合理設(shè)定待遇標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等有效銜接，合力減輕地中海貧血患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。
三、 關(guān)于推進(jìn)創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入機(jī)制
國家醫(yī)療保障局成立以來，堅(jiān)持貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，牢牢把握“?；尽惫δ芏ㄎ唬掷m(xù)推進(jìn)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，及時(shí)將符合條件的藥品按程序納入醫(yī)保藥品目錄?，F(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄共收載西藥和中成藥2860種，包括地拉羅司等地中海貧血治療用藥。對(duì)創(chuàng)新藥品予以支持和傾斜，從需求側(cè)引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)加大創(chuàng)新力度，提高競(jìng)爭(zhēng)能力，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，以更好滿足廣大參?；颊呋居盟幮枨?。一是加快調(diào)整頻率實(shí)現(xiàn)每年常態(tài)化調(diào)整?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》明確了目錄調(diào)整的條件、程序等內(nèi)容，醫(yī)保目錄調(diào)整的周期從最長(zhǎng)8年縮至1年。一些創(chuàng)新藥上市當(dāng)年即被納入國家醫(yī)保目錄，迅速推向市場(chǎng)。二是將目錄準(zhǔn)入的范圍聚焦于近年來上市的新藥。2020年目錄調(diào)整改為申報(bào)制以來，一直將5年內(nèi)獲批的新藥作為申報(bào)條件之一，并將創(chuàng)新性作為目錄評(píng)審的重要內(nèi)容。三是加快推動(dòng)目錄調(diào)整結(jié)果落地實(shí)施。對(duì)于醫(yī)保藥品目錄談判藥品，采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”報(bào)銷等措施，快速提升藥品可及性，創(chuàng)新藥品獲得市場(chǎng)回報(bào)的周期大幅縮短。從實(shí)際情況看，依托世界上人口最多的藥品市場(chǎng)，凡是臨床價(jià)值獲得認(rèn)可的藥品，企業(yè)“以價(jià)換量”進(jìn)入目錄后，能夠迅速放量，獲得了預(yù)期的收益。
下一步，我們將繼續(xù)完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制和藥品評(píng)審辦法，統(tǒng)籌考慮藥物創(chuàng)新方向與參保人員用藥需求、醫(yī)保基金承受能力的平衡發(fā)展，更加科學(xué)、合理開展目錄談判準(zhǔn)入工作，進(jìn)一步提升廣大參?；颊叩谋Ｕ纤?。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年9月8日
