發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月17日
時效性現行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕74號
施行日期2020年09月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
劉獻祥代表：
您提出的關于完善醫(yī)保跨省異地就醫(yī)即時結算工作的建議收悉，現答復如下：
黨中央、國務院高度重視跨省異地就醫(yī)直接結算工作，黨的十九屆四中全會明確要求“加快完善異地就醫(yī)結算制度”，2020年《政府工作報告》明確提出“開展門診費用跨省直接結算試點”，對進一步推進跨省異地就醫(yī)結算工作提出新的要求。國家醫(yī)保局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，建立協同機制協調處理異地就醫(yī)問題，針對異地就醫(yī)備案手續(xù)繁瑣加快開發(fā)上線國家統一的跨省異地就醫(yī)備案小程序，不斷完善跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算政策，簡化流程，優(yōu)化服務，基本滿足了人民群眾跨省就醫(yī)需求。
一、 關于建立有效的溝通機制
建立跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協同管理工作機制，暢通協作渠道是做好跨省異地就醫(yī)直接結算工作的重要內容。為促進省際間溝通聯絡，及時解決異地就醫(yī)相關問題，我們從兩方面加強問題協調處理。一是依托國家跨省異地就醫(yī)系統開發(fā)問題協同模塊，印發(fā)《關于建立基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協同管理工作機制的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕33號），建立跨省異地就醫(yī)問題協同機制。通過業(yè)務協同模塊，實現了跨省異地就醫(yī)結算政策、經辦管理、系統運行等各項業(yè)務信息在國家平臺共享；建立問題協同流程的規(guī)范，明確問題協同處理時限、標準。二是在日常的經辦工作中建立了跨省異地就醫(yī)省級層面聯絡機制，做到信息上傳下達及時、高效和暢通。
目前，跨省異地就醫(yī)業(yè)務協同系統運行平穩(wěn)，地區(qū)間問題協同機制基本建立。下一步，我們將繼續(xù)做好跨省異地就醫(yī)協同系統的完善，加大推廣和應用，進一步提升協同效率。
二、 關于完善科學的參保地政策
2016年，根據黨中央、國務院部署，我們在各地醫(yī)保政策不統一、標準編碼缺失的情況下，完成了建章立制和系統開發(fā)，正式啟動了跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作。截至2020年8月底，依托國家異地就醫(yī)管理系統，累計結算591萬人次，涉及醫(yī)療費用1427億元，醫(yī)保基金支付842億元，目前系統運行平穩(wěn)。
（一）按照參保地政策結算方面。根據《人力資源和社會保障部財政部關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號），跨省異地就醫(yī)直接結算跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準）。基本醫(yī)療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。
（二）異地就醫(yī)協同監(jiān)控和管理方面。目前，住院費用跨省直接結算中，就醫(yī)地經辦機構已將異地就醫(yī)人員納入本地統一管理，在定點醫(yī)療機構確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。2019年，為督促就醫(yī)地切實履行監(jiān)管責任，國家醫(yī)保局組織全國32個省級單位開展了兩輪跨省異地就醫(yī)費用聯審互查，得到了實效。為進一步提升監(jiān)管水平，國家醫(yī)保局還研發(fā)了醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統，通過建立國家級規(guī)則庫和地方數據的匯集，實現含異地就醫(yī)數據在內的全國數據事后統一審核。
（三）建立全國統一藥耗信息庫方面。目前，國家醫(yī)保局依托醫(yī)療保障信息平臺建設了藥品和醫(yī)用耗材快速集采功能模塊系統（簡稱快采系統），印發(fā)《關于開展全國藥品和醫(yī)用耗材集中采購數據快速采集的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕49號）開展數據快速集采工作。目前通過快采系統建成全國統一的藥品集中采購信息庫，已收集2019年全國各省、各醫(yī)院藥品交易價格和交易量，現正制定全國共享價格數據表，擬盡快完成后發(fā)各省，為開展價格聯動工作提供數據。為落實《國務院辦公廳關于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）要求，我們印發(fā)了《關于開展高值醫(yī)用耗材集中采購數據快速采集與價格監(jiān)測的通知》（醫(yī)保價采函〔2020〕30號）充分利用醫(yī)用耗材醫(yī)療保障分類編碼，收集全國高值醫(yī)用耗材的交易數據，建立醫(yī)用耗材明細交易信息庫，目前正對各省第1批醫(yī)用耗材編碼比對并整理數據，完成采集數據收集和數據庫建設后，擬盡快開展全國價格聯動等工作，讓參保人享受陽光采購降費的福利。
三、 關于提供優(yōu)質異地就醫(yī)服務
為進一步便捷參保群眾就醫(yī)結算，我們采取了多種措施不斷提升異地就醫(yī)經辦服務。
（一）建設全國統一信息系統和統一編碼。自2018年5月掛牌成立以后，國家醫(yī)保局為加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化一盤棋的格局，積極謀劃部署，深入調研，提出了建立全國統一的醫(yī)療保障信息平臺的目標。目前，國家醫(yī)療保障信息平臺中的跨省異地就醫(yī)管理子系統已完成切換上線，為全國跨省異地就醫(yī)聯網住院和門診結算提供高效穩(wěn)定的服務。同時按照“統一分類、統一編碼、統一維護、統一發(fā)布、統一管理”的總體要求，出臺了15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，形成了自上而下、統一規(guī)范的醫(yī)保信息業(yè)務編碼體系。下一步，隨著全國統一的醫(yī)療保障信息平臺建成、15項醫(yī)療保障標準落地，我們將結合支付方式改革進展，不斷完善異地就醫(yī)直接結算制度。
（二）關于統一醫(yī)?！叭夸洝?。醫(yī)保藥品目錄，在基本醫(yī)保制度建立之初，考慮到各地用藥差異，允許各省、自治區(qū)、直轄市在國家藥品目錄之外有15%的增補權限，同時原新農合沒有國家層面統一的目錄，從而致使城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后各地醫(yī)保目錄存在一定地區(qū)差異。現階段，醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務設施，由各?。▍^(qū)、市）根據《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號），參照醫(yī)療技術發(fā)展、基金運行等實際情況自行確定。2019年國家醫(yī)保局印發(fā)《關于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》，規(guī)定各地應嚴格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品，也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內按規(guī)定調增的乙類藥品，應在3年內逐步消化。目前，大部分省份第一批40%品種已經消化完成。2020年7月，我們按照《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國辦發(fā)〔2019〕37號）中對高值醫(yī)用耗材實行醫(yī)保準入管理的要求，草擬了《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法》（征求意見稿），并征求了相關部委意見，目前正在公開向社會征求意見?！墩髑笠庖姼濉分刑岢觯瑖鴦赵横t(yī)療保障行政部門組織專家評審確定基本醫(yī)療保險予以支付的醫(yī)用耗材范圍，形成全國統一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。下一步，我們將按照《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的要求，立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術進步，完善醫(yī)保目錄的動態(tài)調整機制。一是印發(fā)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，指導各省做好增補品種消化工作。逐步統一全國醫(yī)保用藥支付范圍。二是以《醫(yī)療保障醫(yī)用耗材分類與編碼》為基礎，逐步統一全國醫(yī)用耗材的支付范圍。三是根據中央統一部署，完善醫(yī)療服務項目醫(yī)保管理。
（三）關于異地就醫(yī)結算便民服務。一是開通全國統一線上備案服務。2019年12月上線國家異地就醫(yī)備案小程序，為全國異地就醫(yī)參保人員提供統一備案服務，截至2020年8月底，已有19個省區(qū)的101個統籌區(qū)作為試點地區(qū)陸續(xù)開展全國統一的線上備案服務。二是研發(fā)醫(yī)保電子憑證。國家醫(yī)保局依托全國統一的醫(yī)保信息平臺研發(fā)了醫(yī)保電子憑證，可與身份證、二維碼及人臉等生物特征相關聯，支持所有醫(yī)保相關業(yè)務，全國通用。
（四）設立多渠道醫(yī)保公共服務。一方面，依托國家醫(yī)保服務平臺上線異地就醫(yī)查詢服務。2020年5月，跨省異地就醫(yī)結算查詢服務作為第一個國家醫(yī)保公共服務，已在國家醫(yī)保服務平臺網站（互聯網訪問地址：fuwu.nhsa.gov.cn）開通上線。目前異地就醫(yī)參保人可登陸查詢全國醫(yī)保經辦機構咨詢電話等信息。另一方面，通過國家醫(yī)保局官網和微信公眾號，按月發(fā)布基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算公共服務信息，截至目前已發(fā)布近30期。
下一步，國家醫(yī)保局將進一步推進醫(yī)?！叭夸洝苯y一，優(yōu)化備案服務，做好醫(yī)保電子憑證的推廣使用，不斷拓展公共服務渠道，為參保人提供更加便捷的跨省異地就醫(yī)經辦服務。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月17日
