發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月17日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕79號
施行日期2020年09月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
你們提出的關(guān)于加強醫(yī)保與工傷互通的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
基本醫(yī)療保險和工傷保險是我國社會保險體系中兩個獨立的險種，分屬不同部門管理。兩險種的保障范圍和支付方式有一定差異?；踞t(yī)療保險實行持卡即時結(jié)算，工傷保險一般要在工傷認(rèn)定后在經(jīng)辦機構(gòu)報銷相關(guān)費用?！吨腥A人民共和國社會保險法》第四十一條和四十二條規(guī)定了兩類特殊情況可以申請工傷保險基金先行支付?！渡鐣ｋU基金先行支付暫行辦法》對社會保險基金先行支付的申請程序以及社會保險基金、第三人、用人單位的支付順序作了相關(guān)規(guī)定。
目前，除了上述涉及先行支付的情況，通過基本醫(yī)療保險基金墊付來減輕受傷職工醫(yī)療費用壓力存在一定困難。《中華人民共和國社會保險法》對兩個險種的限定支付范圍作了規(guī)定，明確不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有“應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金中支付的”以及“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”等情形。在職工因公受傷時,用人單位應(yīng)承擔(dān)采取相應(yīng)措施保證傷者及時救治，墊付相關(guān)費用的責(zé)任。由于工傷申請認(rèn)定有一定程序和時限，對尚不能確定是否屬于工傷或存在第三人責(zé)任的情況，也可以申請由社會保險基金先行支付。但部分地區(qū)仍然存在工傷人員在得到認(rèn)定結(jié)果前醫(yī)療費負(fù)擔(dān)較重、墊支費用較高等現(xiàn)實困難。一是工傷認(rèn)定程序嚴(yán)格。職工因公受傷，從提出認(rèn)定申請，到行政部門受理、調(diào)查核實、做出結(jié)論，最長可達(dá)90天，因部分工傷情形復(fù)雜，有的還需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)，所需時間更長。二是部分地區(qū)在落實社會保險基金先行支付的實踐中缺乏經(jīng)驗積累，專業(yè)人員不足。由于工傷認(rèn)定有不確定性，有些涉及第三人責(zé)任，社會保險基金先行支付后對第三人的代位追償執(zhí)行難度較大，存在基金流失風(fēng)險，導(dǎo)致部分地區(qū)在落實社會保險基金先行支付政策存在顧慮。
下一步，工傷保險部門通過優(yōu)化認(rèn)定程序、簡化報銷材料等措施，加快工傷職工享受工傷保險待遇，我們將積極支持和配合有關(guān)部門，加強醫(yī)保與工傷保險信息共享，努力實現(xiàn)險種間基金劃轉(zhuǎn)渠道暢通，減輕工傷職工墊付醫(yī)療費的壓力。目前部分省份如北京，已經(jīng)按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》第五條，工傷認(rèn)定前由基本醫(yī)療保險先行支付的，工傷認(rèn)定后，由工傷保險基金向基本醫(yī)療保險基金退還先行支付的費用，實現(xiàn)工傷部門與醫(yī)保部門之間資金劃轉(zhuǎn)，切實方便了參保人享受各項社會保險待遇。
你們所提出的建議有很好的借鑒和參考價值，我們將在今后工作中進行吸收并完善相關(guān)政策，加強對地方醫(yī)保部門指導(dǎo)，切實保障職工依法享受各項社會保險待遇。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月17日
