發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局,財政部辦公廳
發(fā)文日期2021年09月07日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦函〔2021〕4號
施行日期2021年09月07日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財政廳（局）：
為貫徹落實(shí)2021年《政府工作報告》關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的部署，進(jìn)一步解決人民群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算遇到的“急難愁盼”問題，在加快推進(jìn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算基礎(chǔ)上，決定開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、 試點(diǎn)目標(biāo)
2021年底前，每個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，以下統(tǒng)稱?。┲辽龠x擇一個統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。結(jié)合試點(diǎn)情況，關(guān)注群眾需求和切身利益，有效解決門診慢特病跨省直接結(jié)算政策、經(jīng)辦管理和信息化等方面堵點(diǎn)、難點(diǎn)問題，形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)。
二、 試點(diǎn)范圍
（一）試點(diǎn)人群范圍
已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員納入試點(diǎn)人群范圍。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需將異地就醫(yī)備案人員門診慢特病待遇資格認(rèn)定信息及時上傳國家醫(yī)保局信息平臺，以便就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取相關(guān)信息并開展相應(yīng)的診療結(jié)算服務(wù)。
（二）門診慢特病病種名稱和代碼
為了兼容各地病種范圍差異，參照國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中門診慢特病病種代碼及病種名稱，本次試點(diǎn)病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療（對應(yīng)業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中的惡性腫瘤門診治療）、尿毒癥透析（對應(yīng)業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中的透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療（對應(yīng)業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中的腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療和肝腎移植抗排異治療）等門診慢特病病種（詳見附件）。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
試點(diǎn)地區(qū)在已開通普通門診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范，并完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、門診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)，經(jīng)過必要的系統(tǒng)改造和充分測試后，上傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息，方便參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參保人員選擇。
三、 試點(diǎn)內(nèi)容
（一）規(guī)范跨省直接結(jié)算政策
門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計算規(guī)則。
（二）統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計算參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類別（普通門診或門診慢特?。?。
（三）完善信息系統(tǒng)建設(shè)
試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)做好全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用工作，并按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范（V2.0）》的要求，實(shí)現(xiàn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。各試點(diǎn)地區(qū)要盡快完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級改造，做好本地門診慢特病病種代碼比對和兼容工作，保障試點(diǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行。各省需進(jìn)一步規(guī)范信息系統(tǒng)報錯提示信息，準(zhǔn)確描述錯誤原因，做到簡明扼要、通俗易懂；停機(jī)維護(hù)期間，需在系統(tǒng)接口中返回停機(jī)信息，便于參保人和聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時了解相關(guān)信息。
（四）落實(shí)就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)
就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風(fēng)險。
（五）做好資金預(yù)付和清算
門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)療保障基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程統(tǒng)一預(yù)付和清算。
四、 工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是今年《政府工作報告》提出的重要任務(wù)之一，各省醫(yī)保部門務(wù)必提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，層層分解，壓實(shí)責(zé)任，將此作為重點(diǎn)工作任務(wù)抓緊、抓實(shí)，不折不扣地完成任務(wù)。試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門要提高政治站位，扎實(shí)有力抓好落實(shí)，將門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算作為“為群眾辦實(shí)事”的重點(diǎn)舉措，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。
（二）積極推進(jìn)試點(diǎn)。各省醫(yī)保部門要規(guī)范統(tǒng)一參保人員異地就醫(yī)門診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規(guī)定等政策措施，指導(dǎo)試點(diǎn)地區(qū)因地制宜制定試點(diǎn)實(shí)施方案，明確試點(diǎn)目標(biāo)、工作措施、進(jìn)度安排和配套政策，穩(wěn)妥有序推進(jìn)試點(diǎn)工作。2021年9月30日前將試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報送國家醫(yī)保局備案；2021年11月15日前提交試點(diǎn)地區(qū)門診慢特病醫(yī)保政策和接入申請。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，正面引導(dǎo)社會輿論。利用網(wǎng)絡(luò)、報刊、電視、廣播等媒體，做好政策宣傳解讀，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。
試點(diǎn)實(shí)施過程中，遇有重大問題，及時反饋國家醫(yī)保局、財政部。
國家醫(yī)療保障局辦公室
財政部辦公廳
2021年9月7日
