發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月04日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕45號(hào)
施行日期2022年07月04日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
梅亦代表：
您提出的關(guān)于加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)監(jiān)管的建議收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于“將跨省異地就醫(yī)納入國(guó)家醫(yī)療保障局年度飛行檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查重點(diǎn)內(nèi)容，異地就醫(yī)費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保行政部門(mén)調(diào)查處理，核實(shí)的違規(guī)費(fèi)用退回參保地”。
推進(jìn)基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決群眾突出關(guān)切的重要惠民舉措。目前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已經(jīng)覆蓋全國(guó)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類(lèi)參保人員和主要外出人員。門(mén)診費(fèi)用累計(jì)結(jié)算人次已突破2000萬(wàn)，所有統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)通國(guó)家統(tǒng)一的線(xiàn)上備案服務(wù)，其中19個(gè)省份的119個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)通“即時(shí)辦理、即時(shí)生效”自助備案服務(wù)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算呈現(xiàn)“加速度”。
隨著跨省異地就醫(yī)的醫(yī)保基金支出呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，異地就醫(yī)基金監(jiān)管面臨新挑戰(zhàn)。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，已經(jīng)明確將本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用，尤其是門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榧{入2022年飛行檢查工作重點(diǎn)。對(duì)于就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用違規(guī)違法行為主要由就醫(yī)地醫(yī)保行政部門(mén)處理，核查屬實(shí)的違規(guī)醫(yī)?；鹜嘶貐⒈５刭~戶(hù)。
二、 關(guān)于“將醫(yī)保部門(mén)履行跨省異地就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)情況納入國(guó)家醫(yī)保部門(mén)對(duì)各地的績(jī)效考核”。
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），明確表示各級(jí)人民政府要建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。
國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《2021年度醫(yī)保管理服務(wù)督查激勵(lì)措施實(shí)施辦法》，明確將“提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平……加強(qiáng)醫(yī)保基金審核、稽核，強(qiáng)化打擊各類(lèi)欺詐騙保行為……等規(guī)范管理情況”納入激勵(lì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)正在探索建立基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，定期通報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管工作進(jìn)展，跨省異地就醫(yī)監(jiān)管情況也將納入綜合評(píng)價(jià)制度中。
三、 關(guān)于“支持指導(dǎo)湘贛鄂三省醫(yī)保部門(mén)協(xié)作機(jī)制，融入對(duì)接長(zhǎng)三角一體化發(fā)展等國(guó)家重大戰(zhàn)略，打擊欺詐騙?？鐓^(qū)域協(xié)作”。
國(guó)家醫(yī)保局高度重視“湘贛鄂”三省建立部門(mén)協(xié)作機(jī)制。2021年，為深化長(zhǎng)江中游城市群區(qū)域協(xié)作，推動(dòng)湖北省、湖南省、江西省簽署《長(zhǎng)江中游城市群醫(yī)療保障部門(mén)省際協(xié)商合作備忘錄》，在推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”、完善跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)作等方面開(kāi)展合作，探索建立常態(tài)化協(xié)作機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局也將跨省異地就醫(yī)結(jié)算基金監(jiān)管列入專(zhuān)題課題研究，進(jìn)一步指導(dǎo)地方醫(yī)保部門(mén)探索建立異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作，探索建立就醫(yī)地與參保地跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問(wèn)題線(xiàn)索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問(wèn)題協(xié)同處理等工作機(jī)制，防范異地就醫(yī)欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。目前，長(zhǎng)三角地區(qū)已經(jīng)建立了區(qū)域協(xié)作機(jī)制，滬蘇浙皖三省一市在“推進(jìn)異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)查互審、推進(jìn)跨地區(qū)舉報(bào)線(xiàn)索協(xié)同互查、統(tǒng)一長(zhǎng)三角區(qū)域基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)、推進(jìn)長(zhǎng)三角區(qū)域基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)結(jié)果共享、組織開(kāi)展長(zhǎng)三角區(qū)域基金監(jiān)管飛行檢查、定期交流長(zhǎng)三角區(qū)域基金監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)”六個(gè)方面進(jìn)行了一些探索。
感謝您對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2022年7月4日
