發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月04日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕53號(hào)
施行日期2022年07月04日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
王靜成代表:
您提出的關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診遠(yuǎn)程診斷費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算體系的建議收悉，經(jīng)商市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策
互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷是推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享、滿足群眾醫(yī)療需求的有效途徑。國(guó)家醫(yī)保局按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，會(huì)同相關(guān)部門積極制定和完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策。
(一）完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付范圍。
2019年我局印發(fā)了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019]47號(hào)，以下簡(jiǎn)稱47號(hào)文)，明確對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。
47號(hào)文印發(fā)后，各省結(jié)合本地實(shí)際情況，以問(wèn)題為導(dǎo)向，精準(zhǔn)施策，制定和細(xì)化了相關(guān)政策。如貴州明確“遠(yuǎn)程單學(xué)科會(huì)診”“遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診”“遠(yuǎn)程中醫(yī)辯證論治會(huì)診”“同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診”“非同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診”“遠(yuǎn)程心電診斷”“遠(yuǎn)程病理會(huì)診”等遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷項(xiàng)目的醫(yī)保支付政策;重慶市將“遠(yuǎn)程單學(xué)科會(huì)診”“遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診”“同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診”“非同步遠(yuǎn)程病理”等遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。
(二)疫情期間支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展慢性病復(fù)診。
為應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情期間慢性病人用藥需求，2020年3月，我局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的常見(jiàn)病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)，各地可依規(guī)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶瑓⒈Ｈ丝砂匆?guī)定享受醫(yī)保支付待遇。醫(yī)保部門加強(qiáng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等協(xié)作，診療費(fèi)和藥費(fèi)醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分在線直接結(jié)算，參保人如同在實(shí)體醫(yī)院刷卡購(gòu)藥一樣，僅需負(fù)擔(dān)自付部分。疫情期間，北京、江蘇、上海、浙江、湖北等地部分醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線結(jié)算，醫(yī)保患者在家問(wèn)診，線上脫卡支付，藥品配送到家。
(三)大力支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。
2020年 10月，我局印發(fā)了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020]45號(hào)，以下簡(jiǎn)稱45號(hào)文)，要求各地醫(yī)保中心充分認(rèn)識(shí)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的重要意義，做好“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議管理，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，進(jìn)一步滿足人民群眾對(duì)便捷醫(yī)療服務(wù)的需求。
45號(hào)文明確了“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入定點(diǎn)協(xié)議管理的范圍。符合省級(jí)以上衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定框架下，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議。截至2021年11月底，浙江省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可提供線上醫(yī)保結(jié)算的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院達(dá)到299家，北京已有31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保資質(zhì)。
二、 關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保監(jiān)管措施
國(guó)家醫(yī)保局按照45號(hào)文要求，積極探索建立健全適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)支付特點(diǎn)的醫(yī)保基金監(jiān)管制度。
(一）強(qiáng)化費(fèi)用審核責(zé)任，建立智能監(jiān)控制度。
將“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算明細(xì)、藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和門診病歷等信息納入智能監(jiān)控范圍，加強(qiáng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。運(yùn)用音頻、視頻等形式查驗(yàn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)接診醫(yī)生真實(shí)性。對(duì)不符合規(guī)定的診察費(fèi)和藥品費(fèi)予以拒付，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。
此外，國(guó)家衛(wèi)生健康委認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，從服務(wù)內(nèi)涵、準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)則、監(jiān)督管理等方面，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康發(fā)展。截至目前，除西藏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)外，30個(gè)?。▍^(qū)、市)已建立省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管。
(二)嚴(yán)厲打擊“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)中的欺詐騙保行為，健全綜合監(jiān)管制度。
2021年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家衛(wèi)生健康委等多部門連續(xù)組織不合理醫(yī)療檢查、醫(yī)療亂象等專項(xiàng)整治行動(dòng)，重點(diǎn)治理各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)檢查收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)違法行為。
我們堅(jiān)持線上線下一體化監(jiān)管、醫(yī)保結(jié)算與個(gè)人支付全覆蓋監(jiān)管的理念，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診遠(yuǎn)程診斷費(fèi)用的相關(guān)政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，重點(diǎn)對(duì)虛構(gòu)身份、虛假診治、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為進(jìn)行查處，嚴(yán)肅追究相關(guān)違法違約責(zé)任。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。
(三)完善社會(huì)監(jiān)督制度。
廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進(jìn)形成社會(huì)監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。健全欺詐騙保行為舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，完善獎(jiǎng)勵(lì)政策和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。健全完善要情報(bào)告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺(tái)，做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例的收集遴選和公開(kāi)通報(bào)，強(qiáng)化警示教育震懾力。
三、 關(guān)于規(guī)范遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷收費(fèi)行為
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的遠(yuǎn)程會(huì)診等“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，按照屬地化原則，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其所在地區(qū)的省級(jí)醫(yī)療保障部門制定。患者接受遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷服務(wù)，按服務(wù)受邀方執(zhí)行的項(xiàng)目?jī)r(jià)格付費(fèi)。遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷服務(wù)涉及邀請(qǐng)方、受邀方及技術(shù)支持方等多個(gè)主體或涉及同一主體不同部門的，各方自行協(xié)商確定分配關(guān)系。
下一步，我們將繼續(xù)貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，健全“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，不斷完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策，做好“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議管理與經(jīng)辦管理服務(wù)，強(qiáng)化“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管措施，進(jìn)一步滿足人民群眾對(duì)便捷醫(yī)療服務(wù)的需求，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，提升醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2022年7月4日
