發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月10日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕252號
施行日期2022年09月10日
效力級別部門規(guī)范性文件
溫立新委員:
您提出的關(guān)于加強縣級公立醫(yī)院醫(yī)?；鸢l(fā)放檢查督導(dǎo)的提案收悉。經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于確保醫(yī)?；鹱泐~撥付有關(guān)問題
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員在縣級公立醫(yī)院等定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)情況，按政策審核結(jié)算醫(yī)?；饝?yīng)付費用。
目前，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議的約定，向定點醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。一是根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，原則上，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。二是若定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)申報費用，經(jīng)審查核實的，經(jīng)辦機構(gòu)可不予支付。三是支持有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可以按照國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金緩解其運行壓力。
二、 關(guān)于推進醫(yī)保支付方式改革
深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院作出的重要決策部署，也是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高基金使用效率的必然要求。2021年習(xí)近平總書記在中央深改委第十四次會議上指出“加快推進健全分級診療制度、完善醫(yī)防協(xié)同機制、深化公立醫(yī)院改革、深化醫(yī)保支付方式改革、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)、完善藥品供應(yīng)保障體系等重點任務(wù)，完善相關(guān)配套支撐政策，打好改革組合拳”。國家醫(yī)保局認真貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)深入推進醫(yī)保支付方式改革工作。
2019年起，國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門在101個城市開展DRG/DIP支付方式改革國家試點工作，2021年年底試點城市全部進入實際付費階段。2021年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)[2021]48號)，總結(jié)推廣2019-2021年 DRG/DIP付費國家試點的有效做法，制定未來三年行動計劃，聚焦抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個方面，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。
三、 關(guān)于加快建立完善中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保付費制度
制定科學(xué)合理的中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，對促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮具有重要作用。2016年12月頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》明確提出要合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的收費項目和標(biāo)準，體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本和專業(yè)技術(shù)價值，并提出將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，將符合條件的中醫(yī)診療項目、中藥飲片、中成藥和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。2019年10月《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出完善中醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策，健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。2021年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》提出要完善中醫(yī)藥服務(wù)價格政策，健全中醫(yī)藥醫(yī)保管理措施。我局和中醫(yī)藥局密切配合，認真貫徹落實完善中醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定。2021年12月，我局聯(lián)合國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保函〔20213 229號)，從中醫(yī)醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點、中醫(yī)藥服務(wù)價格項目管理、中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍、完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等方面細化各項醫(yī)保政策措施，提出開展醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展特色試點工作。
下一步，我局將會同有關(guān)部門認真貫徹落實《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，推動各地制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施。加強對提案所反映意見的研究，加快推進中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革，遴選一批中醫(yī)病種，探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費。同時，完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，按程序?qū)⒎蠗l件的中醫(yī)藥（醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑)納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，目前，化濕敗毒顆粒、宣肺敗毒顆粒等已納入現(xiàn)行醫(yī)保藥品目錄中。
四、 關(guān)于加大社會資金辦醫(yī)監(jiān)管力度
國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護基金安全作為首要任務(wù)，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深化監(jiān)管制度體系改革，健全完善長效監(jiān)管機制。
一是堅持監(jiān)管無禁區(qū)、全覆蓋、零容忍，無論是定點公立醫(yī)療機構(gòu)，還是定點民營醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店都一視同仁、加強監(jiān)管。二是根據(jù)不同類型定點機構(gòu)違法違規(guī)行為特點，采取具有較強針對性的監(jiān)管措施。2018年以來，已連續(xù)3年對全國定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋檢查，連續(xù)4年開展專項整治，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)242.3萬家次，處理114.5萬家次，處理參保人員12.9萬人次，曝光典型案例12.1萬件，兌現(xiàn)舉報獎勵金超500萬元，追回資金583億元。
下一步，我局將繼續(xù)聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委等部門持續(xù)加大醫(yī)保違法違規(guī)行為的打擊力度。一是強化對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和費用的監(jiān)管，2022年，我局將聚焦基層定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)、社會辦定點醫(yī)療機構(gòu)等重要對象，聚焦篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、串換藥品醫(yī)用耗材、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、血液透析騙取醫(yī)?；鸬戎匾I(lǐng)域，深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動。二是研究出臺《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法》，進一步落實醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理、稽查審核責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療保障稽核工作，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提供規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，遏制損害醫(yī)療保障基金行為的發(fā)生。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年9月10日
