醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是我國目前絕大多數(shù)醫(yī)療損害案件進行行政處理、民事賠償、刑事處罰的依據(jù)，在正確適用法律方面起著非常重要的作用。鑒定結(jié)論是否真實準確，直接關系到司法審判的公平正義，進而影響廣大人民群眾對司法公正的信心和信念。但目前的醫(yī)療事故鑒定體制與法律法規(guī)有關鑒定的規(guī)定有很大的差別，已遠遠不能適應社會發(fā)展的需要，不能適應維護法律正確實施和公平正義的需要。因醫(yī)療事故鑒定體制導致了醫(yī)療事故鑒定結(jié)論嚴重缺乏應有的公信力，也是在醫(yī)患關系方面出現(xiàn)諸多惡性事件重要原因之一。因此，我國現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定體制有必要進行改革。
一、法律法規(guī)對鑒定的相關要求
1.有關鑒定結(jié)論的證據(jù)屬性的規(guī)定
《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條規(guī)定：“證據(jù)有下列幾種：(一)書證;(二)物證;(三)視聽資料;(四)證人證言;(五)當事人陳述;(六)鑒定結(jié)論;(七)勘驗筆錄。以上證據(jù)必須查證屬實，才能作為認定事實的根據(jù)。”《中華人民共和國行政訴訟法》第三十一條和《中華人民共和國刑事訴訟法》第四十二條也都有類似的規(guī)定。從上述法律規(guī)定中可以看出，鑒定結(jié)論的法律屬性是證據(jù)。
2.有關鑒定人應為個人的規(guī)定
《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百二十條規(guī)定：“鑒定人進行鑒定后，應當寫出書面鑒定結(jié)論，并且簽名。對人身傷害的醫(yī)學鑒定有爭議需要重新鑒定或者對精神病人醫(yī)學鑒定，由省級人民政府指定的醫(yī)院進行。鑒定人進行鑒定后，應當寫出鑒定結(jié)論，并且由鑒定人簽名，醫(yī)院加蓋公章。鑒定人故意作虛假鑒定的，應當承擔法律責任。”《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條第三款規(guī)定：“鑒定部門和鑒定人應當提出書面鑒定結(jié)論，在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，應當由鑒定人所在單位加蓋印章，證明鑒定人身份。” 《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十九條規(guī)定：“審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列內(nèi)容：(一)委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容;(二)委托鑒定的材料;(三)鑒定的依據(jù)及使用的科學技術手段;(四)對鑒定過程的說明;(五)明確的鑒定結(jié)論;(六)對鑒定人鑒定資格的說明;(七)鑒定人員及鑒定機構(gòu)簽名蓋章?！币陨线@些法律都確立了鑒定人應為個人而不應是機構(gòu)、單位、團體的規(guī)定。鑒定人個人鑒定是明確責任和過錯追究的基礎，是保證鑒定公平公正的必要條件。
3.有關鑒定人在鑒定結(jié)論上簽名的規(guī)定
法律法規(guī)有關鑒定人在鑒定結(jié)論上簽名的規(guī)定，除了上述《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百二十條的規(guī)定，《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條第三款的規(guī)定，《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十九條的規(guī)定外，還有：《司法鑒定程序通則》第三十九條第四款規(guī)定：“鑒定(檢驗、審查、咨詢)人應當在司法鑒定文書上簽名并注明專業(yè)技術職稱，對鑒定結(jié)論進行復核的司法鑒定人應當在司法鑒定文書上簽名。司法鑒定文書經(jīng)簽發(fā)人簽發(fā)后加蓋司法鑒定機構(gòu)司法鑒定專用章?！?鑒定人簽名是對鑒定結(jié)論負責的前提，是保證鑒定結(jié)論真實準確的必要條件。如果鑒定人不簽名，僅有鑒定單位蓋章，那么誰來保證鑒定結(jié)論的公正呢?無人保證。鑒定結(jié)論出了問題應當追究誰的責任呢?無法追究。
4.有關鑒定人出庭義務的規(guī)定
鑒定人除了履行按時完成鑒定，回避等義務外，還有按要求出庭的義務。《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十五條第二款規(guī)定：“當事人經(jīng)法庭許可，可以向證人、鑒定人、勘驗人發(fā)問。”《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百五十六條也有同樣的規(guī)定。《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第五十九條第一款規(guī)定“鑒定人應當出庭接受當事人質(zhì)詢。”第六十條第一款規(guī)定“經(jīng)法庭許可，當事人可以向證人、鑒定人、勘驗人發(fā)問?！薄端痉ㄨb定程序通則》第四十三條規(guī)定：“司法鑒定人應當按照司法機關或者仲裁機構(gòu)的要求按時出庭?！?《司法鑒定人登記管理辦法》第二十二條規(guī)定：“司法鑒定人應當履行下列義務：……(六)依法出庭作證，回答與鑒定有關的詢問;……”上述規(guī)定是保證鑒定結(jié)論作為證據(jù)進行質(zhì)證，保證法院準確采用證據(jù)的必然要求。
二、《醫(yī)療事故處理條例》關于醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定
醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定最早見于1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》。其主要內(nèi)容是：1.將醫(yī)療事故的標準確定為“直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的”。2.第十二條規(guī)定了醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)的設立和鑒定人員產(chǎn)生辦法：“省(自治區(qū))分別成立省(自治區(qū))、地區(qū)(自治州、市)、縣(市、市轄區(qū))三級醫(yī)療事故技術鑒定委員會。直轄市分別成立市、區(qū)(縣)二級醫(yī)療事故技術鑒定委員會。醫(yī)療事故技術鑒定委員會(以下簡稱鑒定委員會)由有臨床經(jīng)驗、有權威、作風正派的主治醫(yī)師、主管護師以上醫(yī)務人員和衛(wèi)生行政管理干部若干人組成。省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會可以吸收法醫(yī)參加。鑒定委員會人選，由衛(wèi)生行政部門提名，報請同級人民政府批準。”
2002年的《醫(yī)療事故處理條例》與原《醫(yī)療事故處理辦法》相比，有了如下主要變化：1.擴大了醫(yī)療事故的范圍，將“造成患者明顯人身損害的其他后果”也列入了醫(yī)療事故的范圍。2.鑒定機構(gòu)由醫(yī)療事故技術鑒定委員會改為醫(yī)學會。3.將省、地區(qū)、縣三級鑒定委員會，改為由地市、省、中華醫(yī)學會分別進行第一、二、三次鑒定。
《醫(yī)療事故處理條例》及其配套規(guī)章沿襲了之前的一些做法：鑒定實行合議制而不是鑒定人負責制;鑒定人不在鑒定結(jié)論上簽名而只是蓋公章;鑒定受理受地域的限制。這些都是導致醫(yī)療事故鑒定不公正的關鍵因素。人們對醫(yī)療事故鑒定的公正性的評價非但沒有因《醫(yī)療事故處理條例》的實施而好轉(zhuǎn)，反而越來越低。由原來的“老子給兒子鑒定”變成了“兄弟姐妹間相互鑒定”。
三、最高人民法院的相關通知
在新的《醫(yī)療事故處理條例》實施后不久，《最高人民法院關于參照<醫(yī)療事故處條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(2003年1月6日)規(guī)定：“人民法院在民事審判中，根據(jù)當事人的申請或者依職權決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關規(guī)定處理。”這一通知既認可醫(yī)學會鑒定的合法性，也認可司法鑒定的合法性。在通知頒布后，在民事訴訟中，以一般人身損害為由起訴和申請進行司法鑒定的醫(yī)療糾紛越來越多?！夺t(yī)療事故處理條例》在民事訴訟中被嚴重地邊緣化，在醫(yī)療糾紛的鑒定方面，出現(xiàn)了醫(yī)療事故鑒定和法醫(yī)鑒定并舉的局面。實踐當中，法醫(yī)對醫(yī)療糾紛的鑒定，只認定醫(yī)方有無過錯及過錯與損害后果有無因果關系，而不作是否屬于醫(yī)療事故的結(jié)論。這也是為了保持與最高人民法院上述通知的一致性。
實際上，由于上述通知將醫(yī)學會的醫(yī)療事故鑒定引入了訴訟過程中，因此，在《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》實施后，該通知已經(jīng)與該決定發(fā)生沖突，應予廢止。
四、《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》
2005年10月1日開始施行的《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》對于與司法鑒定有關的問題進行了較為全面的規(guī)定。該決定的實施大大地解決了我國司法鑒定中出現(xiàn)的混亂局面。其第一條規(guī)定“司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動”，該條規(guī)定明確了司法鑒定的概念，其中有兩個必要條件：一是在訴訟活動中，二是涉及專門性問題。第二條確定了司法鑒定人和鑒定機構(gòu)的登記管理制度。第十條規(guī)定了鑒定人負責制度。第十一條規(guī)定了鑒定人出庭制度。此外，有一項需要特別指出的是，第八條規(guī)定了“鑒定機構(gòu)接受委托從事司法鑒定業(yè)務，不受地域范圍的限制。”
五、改革醫(yī)療事故鑒定體制的必要性
由于多方面的原因，醫(yī)療糾紛的數(shù)量正在迅猛增長。因醫(yī)療糾紛而引起的惡性事件接連發(fā)生。而目前醫(yī)療事故的鑒定體制從合法性、公正性、統(tǒng)一性等方面來講均已不能適應社會發(fā)展的要求。
《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》(以下簡稱《決定》)是由國家立法機關頒布的，屬于國家法律的范疇。而《醫(yī)療事故處理條例》屬于行政法規(guī)，根據(jù)《中華人民共和國立法法》第七十九條的規(guī)定，其效力自然低于《決定》。目前醫(yī)學會所做的醫(yī)療事故鑒定，除了極少數(shù)用于醫(yī)療事故行政處理的以外，絕大多數(shù)都進入了訴訟過程中，更主要的是民事訴訟過程中。根據(jù)《決定》第一條的規(guī)定“司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動”，醫(yī)學會所做的醫(yī)療事故鑒定在進入訴訟過程中時，屬于司法鑒定的范疇，也應當符合《決定》的要求。
《醫(yī)療事故處理辦法》頒布于1987年，在當時我國法律較為不完善的情況下，起到了一定的作用。而《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施于2002年，當時我國的法律體系已較為完善，在其頒布時就已經(jīng)存在與《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《中華人民共和國行政訴訟法》、《中華人民共和國民法通則》等法律的沖突。在《決定》實施后，更是在多個方面表現(xiàn)出了與《決定》的沖突。
1.《決定》規(guī)定鑒定人和鑒定機構(gòu)由司法行政機關實行登記管理制度。而醫(yī)學會及其參加醫(yī)療事故鑒定的成員，均未經(jīng)司法行政機關登記管理。其鑒定機構(gòu)和鑒定人的合法性存在嚴重問題。
2.《決定》規(guī)定了司法鑒定受理委托不受地域的限制。醫(yī)學會受理的醫(yī)療事故鑒定受地域的限制，這正是影響鑒定公正性尤其是地市級醫(yī)學會鑒定的公正性的重要因素之一。
有人針對“老子給兒子鑒定”和“兄弟姐妹間相互鑒定”的評價，提出了如下答辯意見：如果醫(yī)療事故鑒定不由醫(yī)生來做，難道要由不懂醫(yī)的人來做?其他的鑒定不都是由專業(yè)人員來做的么?如建筑工程師才能鑒定建筑工程質(zhì)量，會計師才能進行司法會計鑒定。實際上，改革醫(yī)療事故鑒定體制并不是由不懂醫(yī)的人來做醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療過錯鑒定恰恰也是由醫(yī)生(醫(yī)生改成了法醫(yī))來做的，只不過是發(fā)生了下列變化：進行了鑒定人登記，個人對鑒定負責，取消了地域限制，鑒定人可以出庭等。而正是這些變化，才能使醫(yī)療事故鑒定的公平公正性大大地提高。實踐當中，絕大多數(shù)都認為，省級醫(yī)學會的鑒定結(jié)論比地市級醫(yī)學會的鑒定結(jié)論公正，中華醫(yī)學會的鑒定結(jié)論又比省級醫(yī)學會的鑒定結(jié)論更為公正，其中的原因之一，就是和地域有關。
3.《決定》規(guī)定了鑒定人負責制。醫(yī)學會的鑒定卻是合議制，集體負責制，暗箱操作大行其道。類似的例子是：前些年有些行政機關對重大問題和決策實行“集體負責制”，在出了問題后相互推諉責任，受到了人們的不滿和質(zhì)詢?，F(xiàn)在行政機關對重大問題和決策都實行行政首長負責制了，老百姓稱之為“一把手負責制”，是很大的進步。
4.《決定》規(guī)定了鑒定人應當在鑒定結(jié)論上簽名或者蓋章。醫(yī)學會的鑒定則不然。在原來的《醫(yī)療事故處理辦法》實施過程中，衛(wèi)生部《關于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》規(guī)定：“鑒定委員會的鑒定結(jié)論要以書面形式發(fā)出，內(nèi)容包括：(1)委托鑒定書：單位名稱、負責人或個人姓名，與本案病員的關系。(2)申請鑒定者：單位負責人或個人姓名、詳細住址，與本案病員的關系。(3)病員一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或家庭住址、住院號、門診號等。(4)病歷摘要及申請鑒定的理由。(5)鑒定委員會分析意見。(6)鑒定結(jié)論(含事件性質(zhì)和等級)。(7)鑒定委員會蓋章及簽發(fā)年、月、日。”這里沒有規(guī)定鑒定人個人簽名。所有醫(yī)療事故技術鑒定委員會都是只有公章，沒有個人簽名，無須鑒定者個人承擔任何責任，因此導致許多不正確、不負責任的鑒定結(jié)論的出現(xiàn)，引起了公眾(通過各種媒體表示)的強烈不滿，政府不得不對《醫(yī)療事故處理辦法》進行修訂，于是出臺了《醫(yī)療事故處理條例》。但是，新的《醫(yī)療事故處理條例》及其配套規(guī)章并沒有將這一做法改變。
在目前的司法鑒定中，包括法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定、司法會計鑒定、文書司法鑒定等等，都實行鑒定人員在鑒定報告書上簽名的做法。只有《醫(yī)療事故處理條例》還沒有規(guī)定鑒定人個人應在鑒定書上簽名，只有條例所規(guī)定的醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術鑒定還在采用典型的“集體負責制”。
醫(yī)療事故鑒定結(jié)論沒有鑒定人簽名的做法顯然違背了訴訟法與鑒定相關的規(guī)定。安徽省高級人民法院于2004年率先對這種做法進行了否定。《安徽省高級人民法院關于審理醫(yī)療賠償糾紛民事案件的若干意見》第十七條規(guī)定：“醫(yī)學會做出的鑒定報告沒有按《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條第三款的規(guī)定簽名或蓋章的，可以要求醫(yī)學會補簽，醫(yī)學會不愿補簽的，該鑒定報告不能作為有效證據(jù)使用。出現(xiàn)前款情形后，審理中按照本《意見》第十八條重新組織鑒定?！?注：第十八條即進行司法鑒定)應當說，安徽省高級人民法院的做法是正確的，應當支持。
5.《決定》規(guī)定了在當事人對鑒定意見有異議時鑒定人應當出庭作證。而醫(yī)學會及其參加醫(yī)療事故鑒定的成員不能滿足這一要求，無法履行《民事訴訟法》規(guī)定的鑒定人應當出庭接受詢問的義務，剝奪了當事人詢問鑒定人的權利。
值得一提的是，上述幾項與《決定》不一致的沖突僅見于醫(yī)療事故鑒定，在其他的司法鑒定中尚未發(fā)現(xiàn)類似的沖突。
六、改革醫(yī)療事故鑒定體制的設想
由于多方面的原因，醫(yī)療事故鑒定體制的改革已很有必要。其大體做法應該是按《決定》的要求建立醫(yī)療過錯鑒定的新體制。
在訴訟過程中，需要對醫(yī)療糾紛進行鑒定的，嚴格按照《決定》的要求，全部由依法登記的司法鑒定機構(gòu)和鑒定人進行鑒定。這樣，將消除現(xiàn)有醫(yī)療事故鑒定體制中存在的所有與《決定》的沖突，而完全符合《決定》的要求。事實上，《決定》中已經(jīng)有“法醫(yī)類鑒定”的分類，并且包括法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定和法醫(yī)毒物鑒定。與醫(yī)療糾紛有關的主要是其中的法醫(yī)臨床鑒定，將醫(yī)療糾紛的鑒定歸入“法醫(yī)類鑒定”是十分準確的，如更進一步歸入“法醫(yī)臨床鑒定”也無可非議。
此外，在訴訟過程中，醫(yī)療糾紛是否構(gòu)成事故并不重要，重要的是是否存在醫(yī)療過錯。因此，將醫(yī)療事故的概念改為醫(yī)療過錯更為恰當，醫(yī)療事故鑒定也應相應地改為醫(yī)療過錯鑒定。
如果不取消現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定的做法，即醫(yī)學會進行鑒定的做法，也只能將其鑒定結(jié)論的適用范圍限制在對醫(yī)療事故進行行政處理的過程中，而不能用于除此之外的訴訟過程中。從保持法律的統(tǒng)一性來講，還是取消現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定的做法為好。
由于《中華人民共和國刑法》第三百三十五條有關于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定體制的改革也會對此產(chǎn)生影響。三百三十五條中并沒有“醫(yī)療事故”的字樣，是《最高人民法院關于執(zhí)行<中華人民共和國刑法>確定罪名的規(guī)定》將三百三十五條的罪名確定為“醫(yī)療事故罪”的。這項罪的罪名也可以考慮改為“重大醫(yī)療過錯罪”，關于此罪的認定由公安機關辦理，涉及到鑒定的，可以由公安機關內(nèi)部的鑒定機構(gòu)鑒定或由司法鑒定機構(gòu)鑒定。
改革后，法醫(yī)對新的醫(yī)療過錯司法鑒定能否勝任?答案應該是肯定的。一是，從前期的法醫(yī)鑒定結(jié)論來看，公眾對法醫(yī)鑒定結(jié)論的信任度明顯高于醫(yī)學會的鑒定結(jié)論，公眾的評價是很好的證明。二是，醫(yī)學會的鑒定成員均為醫(yī)學專家，為什么其做出的鑒定結(jié)論有相當多的不能令人信服?因為醫(yī)學專家不具備法學知識，缺乏對證據(jù)的審查判斷能力，缺乏準確適用法律法規(guī)的能力。三是，目前經(jīng)過司法鑒定登記管理的法醫(yī)鑒定人相當多的具有醫(yī)學和法學的雙重教育背景和雙重工作經(jīng)歷，既懂醫(yī)，又懂法，讓這些人來做醫(yī)療過錯鑒定，比起單單具備醫(yī)學知識和經(jīng)歷的人來說具有明顯的優(yōu)勢，更為合適。
七、醫(yī)療事故鑒定體制改革的意義
將舊的醫(yī)療事故鑒定體制改為新的醫(yī)療過錯鑒定體制，將在多方面產(chǎn)生積極的影響。一是解決法律沖突，保持法律體系的統(tǒng)一性和法律的權威性。二是提高醫(yī)療過錯鑒定的公正性和公信力，是實現(xiàn)社會公平正義的必然要求，可減少醫(yī)患關系方面惡性事件的發(fā)生。三是提高司法效率。實踐中，一些患者一方在拿到不是醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論后，并不是對此認可，而是另行請求司法鑒定。這對司法效率的提高也是一個很大的障礙。
