發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年09月30日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2021〕219號(hào)
施行日期2021年09月30日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
謝茹委員：
您提出的《關(guān)于健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的提案》收悉，經(jīng)商中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的建議
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障體系建設(shè)工作。目前，我國(guó)已基本建成以基本醫(yī)保為主體、醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。其中，基本醫(yī)保堅(jiān)持公平普惠，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到80%和70%左右。大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2020年大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高報(bào)銷(xiāo)比例超過(guò)13個(gè)百分點(diǎn)并對(duì)貧困人口執(zhí)行傾斜支付政策。醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障，對(duì)低保對(duì)象、特困人員、原建檔立卡貧困人口等經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后，符合規(guī)定的政策范圍內(nèi)費(fèi)用給予救助。截至2020年底，經(jīng)三重保障梯次減負(fù)后，貧困人口住院和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例均穩(wěn)定在80%左右，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。
關(guān)于您提出的“加快建立待遇清單制度”，我們已有相應(yīng)制度安排。為進(jìn)一步推進(jìn)制度公平適度，保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，今年1月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》，規(guī)范各級(jí)政府決策權(quán)限，明確了醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本制度、基本政策，以及醫(yī)保基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍。下一步，我們將會(huì)同相關(guān)部門(mén)“嚴(yán)控增量、消化存量”，進(jìn)一步落實(shí)地方責(zé)任，逐步推動(dòng)待遇清單制度落地見(jiàn)效。
關(guān)于您提出的“大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”，國(guó)家也非常關(guān)注?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中提出“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍?！痹诰唧w操作中，一是支持保險(xiǎn)業(yè)加強(qiáng)與基本醫(yī)保合作。借助保險(xiǎn)業(yè)在精算技術(shù)、專(zhuān)業(yè)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)參與經(jīng)辦基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等參與醫(yī)保體系建設(shè)。二是開(kāi)展稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。支持保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)相關(guān)產(chǎn)品，推動(dòng)稅優(yōu)政策優(yōu)惠，進(jìn)一步減輕群眾，尤其是罹患重病群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是探索城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。積極配合相關(guān)部門(mén)，在發(fā)展空間、信息共享、經(jīng)辦協(xié)同、基金管理等方面持續(xù)支持，推動(dòng)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。四是支持保險(xiǎn)行業(yè)創(chuàng)新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，開(kāi)發(fā)與罕見(jiàn)病、重特大疾病、創(chuàng)新藥等多元醫(yī)療需求相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。下一步，我們將會(huì)同相關(guān)部門(mén)，進(jìn)一步鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用。
二、 關(guān)于合理確定基本醫(yī)?；I資水平的建議
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度，分別覆蓋就業(yè)人口和非就業(yè)人口。居民醫(yī)保按財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，實(shí)行定額籌資、按年動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制。2011年至2021年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到580元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年50元提高到320元。2021年財(cái)政補(bǔ)助占年度籌資的67%，政府與個(gè)人繳費(fèi)比例達(dá)到1.8：1?；I資水平的逐年提高，既是逐年擴(kuò)大保障范圍、提高待遇水平的客觀需要，也是醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、居民醫(yī)療需求逐步釋放的客觀需要。為幫助困難群眾參加居民醫(yī)保，國(guó)家還通過(guò)醫(yī)療救助對(duì)納入低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口范圍的給予參保資助。關(guān)于統(tǒng)籌層次方面，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，目前已基本實(shí)現(xiàn)市地級(jí)統(tǒng)籌。京津滬渝4個(gè)直轄市和海南、青海、寧夏等省份已經(jīng)探索開(kāi)展了省級(jí)統(tǒng)籌。下一步，我們將會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究均衡各方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，逐步建立同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力和基金收支平衡相適應(yīng)的籌資機(jī)制，促進(jìn)制度穩(wěn)定可持續(xù)運(yùn)行。
三、 關(guān)于發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用的建議
關(guān)于您提出的“積極推動(dòng)多元復(fù)合支付方式改革”，我們高度重視，采取多種措施積極推進(jìn)。一是推廣疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國(guó)家試點(diǎn)。會(huì)同相關(guān)部門(mén)按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的工作安排開(kāi)展試點(diǎn)工作，今年年底前30個(gè)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。二是基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)穩(wěn)步啟動(dòng)。目前已在71個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，住院按病種分值進(jìn)行付費(fèi)。三是完善適合門(mén)診的支付方式。積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病健康管理相結(jié)合，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步形成全國(guó)統(tǒng)一的、規(guī)范的多元復(fù)合門(mén)診支付方式。四是積極探索緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)政策。支持醫(yī)?；鹣蚩h域內(nèi)醫(yī)共體和縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，逐步實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。下一步，我們會(huì)繼續(xù)做好復(fù)合型醫(yī)保支付方式的推動(dòng)工作，發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵(lì)約束作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力控制成本，規(guī)范診療，提高醫(yī)保精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化水平。
關(guān)于您提出的“藥品及耗材集中帶量采購(gòu)”，按照黨中央國(guó)務(wù)院的部署，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)，堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，開(kāi)展醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)，擠出了藥品耗材價(jià)格虛高水分，有效降低患者看病負(fù)擔(dān)。同時(shí)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。下一步，我們將穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)杠桿功能，提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務(wù)的質(zhì)量和水平，控制人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
四、 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的建議
近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)整合經(jīng)辦力量，簡(jiǎn)化辦事程序，提升服務(wù)質(zhì)量，著力構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局，不斷提高醫(yī)保管理服務(wù)的能力與水平。
一是支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保治理。在做好委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，探索鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理經(jīng)辦以及利用商保公司的優(yōu)勢(shì)開(kāi)展異地就醫(yī)調(diào)查等服務(wù)。二是提高信息化服務(wù)水平。國(guó)家醫(yī)保局高度重視“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保頂層設(shè)計(jì)。今年7月出臺(tái)《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)》，提出依托全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。三是全面落實(shí)跨省異地就醫(yī)結(jié)算。優(yōu)化簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案程序，進(jìn)一步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接覆蓋范圍，啟動(dòng)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，為參保群眾提供更加便利的結(jié)算服務(wù)。四是全面推進(jìn)“一站式”結(jié)算。依托統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，全面推進(jìn)市地級(jí)統(tǒng)籌區(qū)“一站式”結(jié)算，減少參保群眾“跑腿墊資”。五是加強(qiáng)和完善經(jīng)辦服務(wù)考核機(jī)制。構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全以參保人滿(mǎn)意度為核心的考評(píng)體系，在規(guī)范診療行為、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應(yīng)有的作用。下一步，我們將積極推動(dòng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享和系統(tǒng)整合，持續(xù)完善落實(shí)跨省直接結(jié)算，繼續(xù)鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，不斷提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力。
您的提案內(nèi)容豐富，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)我們工作很有參考價(jià)值。下一步，我們將健全發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，建立安全高效的醫(yī)保支付機(jī)制，深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，更好地保障參保群眾醫(yī)保權(quán)益，使人民群眾有更多獲得感和幸福感。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年9月30日
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