發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年09月02日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕176號
施行日期2022年09月02日
效力級別部門規(guī)范性文件
臺(tái)盟中央:
你們提出的關(guān)于優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系防止農(nóng)村出現(xiàn)大規(guī)模斷繳的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于完善居民醫(yī)?；I資繳費(fèi)機(jī)制
目前我國全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，覆蓋超過136億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)?！?10.1億人。居民醫(yī)保在制度建立之初就確定了財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，并實(shí)行定額籌資、按年動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制。制度建設(shè)完善過程中，國家不斷加大財(cái)政投入力度，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)步提升，2016至2021年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從420元提高到580元，同步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)至320元。從籌資結(jié)構(gòu)來看，2021年財(cái)政補(bǔ)助占年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的64%左右，是居民醫(yī)保的主要籌資來源;從個(gè)人負(fù)擔(dān)情況看，2021年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于當(dāng)年居民人均可支配收入的091%，困難群眾參保的個(gè)人繳費(fèi)還可通過醫(yī)療救助獲得參保資助，減輕其個(gè)人負(fù)擔(dān)?？傮w來看，在醫(yī)療保障水平不斷提高，人口老齡化持續(xù)加劇，醫(yī)療新技術(shù)快速進(jìn)步，居民醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的背景下，當(dāng)前的居民醫(yī)?；I資機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)，有效支撐了參保人醫(yī)保待遇支出和制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮。
目前我們正在研究完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制，你們提出細(xì)化設(shè)置繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參考所在區(qū)縣人均收入進(jìn)行定檔的建議對我們有一定的參考價(jià)值，我們將認(rèn)真予以研究。此外，車險(xiǎn)未出險(xiǎn)折扣主要是為了激勵(lì)車主謹(jǐn)慎駕駛，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家組織實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)，通過人人參與的大數(shù)法則分散疾病帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)健康和患病人群間的互助共濟(jì)，參保人無論健康或患病都擁有繳費(fèi)參保的權(quán)利，既不能因患病而提高特定人群的繳費(fèi)，也不宜因不患病而降低健康人群的繳費(fèi)，以免削弱醫(yī)保基金的互助共濟(jì)作用。下一步，我們將會(huì)同相關(guān)部門按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)要求，健全居民醫(yī)保籌資，研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和人均可支配收入掛鉤機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。
二、 關(guān)于提高居民醫(yī)療待遇保障
當(dāng)前的居民醫(yī)?；I資機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)，有效支撐了參保人醫(yī)保待遇支出和制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮，有力減輕了參?；颊呒膊【歪t(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。一是住院待遇保障方面。目前，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，最高支付限額達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的6倍左右。二是門診待遇保障方面。居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌，對參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用予以保障。普遍開展門診慢性病和特殊疾病(以下簡稱“慢特病”)保障，地方根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，結(jié)合自身實(shí)際把部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。目前各地已經(jīng)普遍把惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療等多種疾病納入門診慢特病保障范圍。建立高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制，對未享受門診慢特病保障的高血壓糖尿病輕癥患者，將其在二級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓降血糖的藥品費(fèi)用，納入基金支付范圍。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。三是高額醫(yī)療費(fèi)用減負(fù)方面。全面建立居民大病保險(xiǎn)，參保人無需另行繳費(fèi)，發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上由大病保險(xiǎn)再給予進(jìn)一步保障。普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，大病保險(xiǎn)起付線已降至居民上年人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為60%，部分地區(qū)已取消封頂線。四是困難人群待遇保障方面。大病保險(xiǎn)對困難人群實(shí)施起付線降低一半、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的“一降一升一取消”的傾斜支付政策。醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障，對低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予救助。目前，低保對象、特困人員等救助對象政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助，救助限額也普遍達(dá)到3-5萬元。另外需要說明的是，新農(nóng)合在建立時(shí)為提高農(nóng)村居民參保積極性，擴(kuò)大制度覆蓋面，建立了個(gè)人賬戶，但實(shí)際運(yùn)行過程中，個(gè)人賬戶存在額度小保障不足、共濟(jì)能力差等弊端，還限制了制度支撐能力，為此在居民醫(yī)保建立之初即確定不建個(gè)人賬戶，通過開展門診統(tǒng)籌來實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。
總體上看，通過發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重制度綜合保障梯次減負(fù)功能，已充分保障了參保群眾醫(yī)療保障權(quán)益。你們提出的加強(qiáng)門診保障，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面的建議與我們的工作方向是一致的，我們將進(jìn)一步指導(dǎo)地方完善門診共濟(jì)保障。鞏固提升待遇水平，優(yōu)化管理服務(wù)，減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、 關(guān)于進(jìn)一步簡化異地參保和報(bào)銷流程
近年來，國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)方式，簡化工作流程，完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。一是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)。結(jié)合地方實(shí)際、整合資源，合理下放醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)便民服務(wù)中心集中辦理或采用“縣管鄉(xiāng)用”、打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”等方式，下沉經(jīng)辦服務(wù)，同時(shí)，依托村(社區(qū))綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，延伸醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，指導(dǎo)地方進(jìn)一步完善居民醫(yī)保政策措施，鞏固住院待遇水平，加強(qiáng)門診共濟(jì)保障，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，更好保障城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保權(quán)益。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持!
國家醫(yī)療保障局
2022年9月2日
