發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年02月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號
施行日期2023年02月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:
為更好推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平，切實(shí)貫徹落實(shí)好《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》有關(guān)要求，現(xiàn)就進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、 高度重視定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌工作
職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革是黨中央、國務(wù)院作出的重大決策部署，對更好發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費(fèi)用保障功能，切實(shí)保障參保人員權(quán)益具有重要意義。將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。各地醫(yī)保部門務(wù)必提高政治站位，統(tǒng)一思想認(rèn)識，將門診統(tǒng)籌基金用于擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給，釋放醫(yī)保改革紅利，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、 積極支持定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)
各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財(cái)務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面的要求，能夠開展門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。省級醫(yī)保部門要因地制宜制定具體的管理辦法、公開辦理流程，并加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)政策的協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要優(yōu)化申請條件、完善服務(wù)流程，及時(shí)為符合條件的定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。
三、 完善定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策
(一）明確門診統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。定點(diǎn)零售藥店根據(jù)參保人員需要可提供配送服務(wù)，配送費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。
(二)完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)近年來本地區(qū)門診費(fèi)用情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜變化以及待遇水平、政策調(diào)整等因素，科學(xué)編制年度門診醫(yī)保基金支出預(yù)算。探索建立定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬募?lì)約束作用。
(三)加強(qiáng)門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要適應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革新形勢，及時(shí)修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或簽訂補(bǔ)充協(xié)議，針對門診統(tǒng)籌特點(diǎn)完善醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，細(xì)化醫(yī)保管理各項(xiàng)措施。要加強(qiáng)對納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督考核，開展年度績效評價(jià)，健全退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理。
(四)做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日常管理，做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核，確?；鹨?guī)范支出。原則上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到定點(diǎn)零售藥店結(jié)算申請之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算，并及時(shí)撥付結(jié)算費(fèi)用。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求向醫(yī)保部門上傳藥品“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)、醫(yī)保費(fèi)用支出明細(xì)等信息，確保上傳數(shù)據(jù)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。
四、 明確定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策
(一）加強(qiáng)藥品價(jià)格協(xié)同。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵循公平合法、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則，為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品，既要尊重市場機(jī)制又要堅(jiān)持好承擔(dān)好定點(diǎn)屬性，加強(qiáng)自律。支持定點(diǎn)零售藥店通過省級醫(yī)藥采購平臺采購藥品，鼓勵(lì)自愿參與藥
品集中帶量采購。倡導(dǎo)參考省級醫(yī)藥采購平臺價(jià)格銷售醫(yī)保藥品。
(二）加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為符合條件的患者開具長期處方，最長可開具12周。
(三）加強(qiáng)基金監(jiān)管。通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)。
五、 強(qiáng)化組織保障
(一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌謀劃，及時(shí)制定完善定點(diǎn)零售藥店有關(guān)政策，加強(qiáng)對所轄統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)和督促。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要承擔(dān)主體責(zé)任，及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，完善相關(guān)配套措施。國家醫(yī)保局將開展專項(xiàng)工作調(diào)度，確保政策落地，切實(shí)提高人民群眾看病就醫(yī)便利性。
(二)做好政策宣傳。各地要加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強(qiáng)政策宣傳的針對性、時(shí)效性，提高參保人員的政策知曉度。堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，引導(dǎo)參保人員合理購藥，營造良好環(huán)境氛圍。
(三）強(qiáng)化部門協(xié)同。各地醫(yī)保部門要主動(dòng)加強(qiáng)與相關(guān)部門的政策協(xié)調(diào)，完善處方流轉(zhuǎn)、藥品配備、數(shù)據(jù)銜接、規(guī)范行為等相關(guān)政策措施，打通落地環(huán)節(jié)，形成工作合力，穩(wěn)步提高參保人員就醫(yī)用藥保障水平。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2023年2月15日
