發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年07月14日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2023〕25號(hào)
施行日期2023年07月14日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
劉慶峰等3位代表:
你們提出的關(guān)于利用人工智能技術(shù)促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作高質(zhì)量發(fā)展的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下:
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?。國家醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，積極擔(dān)當(dāng)、主動(dòng)作為，不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立智能監(jiān)控制度，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)賦能基金監(jiān)管，織牢織密安全防線。
一、 貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，建立智能監(jiān)控制度《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第735號(hào))、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》[(國辦發(fā)〔2020]20 號(hào))、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023] 17號(hào)）提出，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，加快智能監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，實(shí)施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項(xiàng)目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析。國家醫(yī)保局貫徹落實(shí)相關(guān)文件要求，2019年—2021年，在全國32個(gè)城市開展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。在總結(jié)試點(diǎn)工作的成效和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，推動(dòng)全國各地醫(yī)保部門依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作，通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國32個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保部門上線運(yùn)行，覆蓋全國9成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。2022年，全國各級(jí)醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。
二、 加強(qiáng)智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫建設(shè)，不斷提升智能監(jiān)管效能
智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。為解決各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則、知識(shí)數(shù)量繁簡不一，“兩庫”權(quán)威性和實(shí)用性不足等問題，國家醫(yī)保局研究推進(jìn)全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設(shè)。2022年3月印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》(醫(yī)保發(fā)〔2022]12號(hào))，為各地醫(yī)保部門開展“兩庫”建設(shè)提供根本遵循。
在廣泛征求地方意見、形成初步“兩庫”框架內(nèi)容的基礎(chǔ)上，組織開展學(xué)術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證、行業(yè)論證等多方論證，進(jìn)一步修改完善，形成科學(xué)規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系，于2023年5月15日公開發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版)》。1.0版的“兩庫”中，知識(shí)庫包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條)，共包括79條規(guī)則。
按照《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》規(guī)定，國家醫(yī)保局向社會(huì)公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng);醫(yī)保行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng)﹔鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。一方面，參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識(shí)別，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符，但身份識(shí)別過程對(duì)參保人來說是“無感”的，也不會(huì)對(duì)正?？床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。另一方面，智能監(jiān)管子系統(tǒng)通過規(guī)則的運(yùn)行來規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用，保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。
三、 強(qiáng)化現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用，運(yùn)用大數(shù)據(jù)賦能基金監(jiān)管工作2022年開始，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并會(huì)同公安部開展數(shù)據(jù)研判，共發(fā)現(xiàn)涉案線索2000余條，部門協(xié)同積極推進(jìn)逐條落地核查、立案偵辦，取得了初步成效。2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。
下一步，我們將研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，推動(dòng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全流程監(jiān)督管理的基金安全防線。同時(shí)，加強(qiáng)包括人工智能技術(shù)在內(nèi)的新技術(shù)應(yīng)用，引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，鼓勵(lì)科技企業(yè)深度參與，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。
感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年7月14日
