杜某榮、趙某洋等訴某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案-意外傷害保險(xiǎn)事故中對(duì)“非疾病”條款的理解和對(duì)“意外傷害”情形的認(rèn)定
人民法院案例庫(kù) 入庫(kù)編號(hào)：2025-08-2-334-001
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民事/人身保險(xiǎn)合同/人身保險(xiǎn)/疾病/免責(zé)事由/意外傷害
基本案情
原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良訴稱：被保險(xiǎn)人趙某峰為某船舶工程有限公司的雇員，受公司委派在某造船有限公司從事船舶勞務(wù)施工。2019年8月1日，趙某峰在船艙內(nèi)從事雇傭活動(dòng)過程中因高溫中暑，被發(fā)現(xiàn)后送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2019年9月10日，某市人力資源和社會(huì)保障局作出《工傷認(rèn)定書》,認(rèn)定趙某峰于2019年8月1日受到的事故傷害為工亡。某船舶工程有限公司在趙某峰生前于被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司處投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為人民幣40萬(wàn)元（幣種下同）。根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，趙某峰系意外傷害死亡。根據(jù)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)合同的約定屬于保險(xiǎn)責(zé)任，某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定的標(biāo)準(zhǔn)足額支付保險(xiǎn)金40萬(wàn)元，故訴至法院，請(qǐng)求法院判令：1.被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司支付原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良保險(xiǎn)金40萬(wàn)元；2.本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司辯稱：對(duì)投保事實(shí)無(wú)異議，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。死者趙某峰系被保險(xiǎn)人，投保人是某船舶工程有限公司，保險(xiǎn)種類為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。原告王某良是死者趙某峰的繼父，請(qǐng)法庭審查其訴訟主體資格。死者趙某峰的死因是中暑，在醫(yī)學(xué)上屬于疾病，并非意外，根據(jù)保險(xiǎn)條款責(zé)任免除部分第6.4條，屬于免責(zé)情況，被告不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
法院經(jīng)審理查明：趙某峰系杜某榮之子，系趙某洋和趙某雁的父親。1994年5月2日，王某良與杜某榮登記結(jié)婚。
2019年2月15日，某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司出具團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，載明投保單位為某船舶工程有限公司，保險(xiǎn)期間自2019年2月16日零時(shí)起至2020年2月15日二十四時(shí)止，承保方案A，條款名稱為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故、殘疾、燒燙傷，投保人數(shù)48，無(wú)免賠額，每人保險(xiǎn)金額40萬(wàn)元。后被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司出具批單，同意自2019年3月6日零時(shí)起，至2020年2月15日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)單內(nèi)容變更如下：加收保費(fèi)23358.33元，申請(qǐng)自2019年3月6日零時(shí)起，減少2人，增加41人，增加人數(shù)中含趙某峰，其他事項(xiàng)不變。
2019年8月1日13時(shí)30分左右，趙某峰在某造船有限公司場(chǎng)地工作時(shí)發(fā)現(xiàn)神志不清，經(jīng)某市人民醫(yī)院診斷為院前死亡。2019年9月10日，某市人力資源和社會(huì)保障局出具工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定趙某峰于2019年8月1日受到的事故傷害為工亡。
涉案團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單中特別提示：請(qǐng)仔細(xì)閱讀背面的保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字標(biāo)準(zhǔn)部分的條款內(nèi)容。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第四條受益人約定：“本保險(xiǎn)合同的受益人包括：（一）身故保險(xiǎn)金受益人：……2.被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無(wú)法確定的……”團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第五條有關(guān)身故保險(xiǎn)責(zé)任約定為：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故的直接原因?qū)е律砉实?，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止?！必?zé)任免除部分第六條約定：“因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任……（四）被保險(xiǎn)人因疾病、妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏所導(dǎo)致的……”保險(xiǎn)條款釋義部分約定：“意外傷害：指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害?！?/p>
上海市浦東新區(qū)人民法院于2021年11月25日作出（2021）滬0115民初71463號(hào)民事判決：被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良保險(xiǎn)金40萬(wàn)元。宣判后，被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。上海金融法院于2022年8月12日作出（2022）滬74民終737號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。
裁判理由
本案主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被告是否應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人趙某峰的死亡承擔(dān)團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任。
其一，根據(jù)保險(xiǎn)條款中對(duì)身故保險(xiǎn)責(zé)任的約定，“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故的直接原因?qū)е律砉实模ｋU(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金……”保險(xiǎn)條款釋義部分載明：“意外傷害：指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害?！北景钢校用袼劳鲠t(yī)學(xué)證明（推斷）書記載趙某峰死亡原因?yàn)樵呵八劳?，審理中雙方確認(rèn)趙某峰死亡原因?yàn)橹惺?，故法院在處理本糾紛中以趙某峰的死亡原因?yàn)橹惺顬橐罁?jù)，直接原因在于工作環(huán)境中的高溫引起體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)身體機(jī)能變化，系由外來(lái)因素所致，符合意外傷害的外來(lái)性特征。并且，趙某峰在工作時(shí)發(fā)生中暑事故，具有突發(fā)性和不可預(yù)見性，且傷害的發(fā)生非本意。從現(xiàn)有證據(jù)來(lái)看，被告沒有舉證證明趙某峰的死亡系因其自身疾病因素導(dǎo)致。因此，趙某峰的死亡符合“意外傷害”的情形。
其二，根據(jù)保險(xiǎn)條款第六條責(zé)任免除的約定，被告并未將中暑列入意外傷害的免責(zé)范圍，也未對(duì)疾病的具體情形是否包含中暑作出說(shuō)明、解釋。現(xiàn)被告以保險(xiǎn)條款第六條第（四）項(xiàng)作為拒賠的理由，認(rèn)為中暑屬于疾病范疇，依據(jù)不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的定義為對(duì)人體正常形態(tài)與功能的偏離。有如健康一樣，從不同角度考察可以給出不同的定義。本案中，在保險(xiǎn)合同未對(duì)“疾病”的內(nèi)涵和外延進(jìn)行明確約定，且當(dāng)事人對(duì)該保險(xiǎn)條款內(nèi)容存有爭(zhēng)議的情況下，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。另外，本案并無(wú)證據(jù)證明趙某峰中暑身故系因其自身疾病和高溫工作環(huán)境共同導(dǎo)致，故可以認(rèn)定趙某峰中暑系完全由高溫等外部因素引起，符合意外傷害外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的特征，也與保險(xiǎn)合同訂立時(shí)雙方所期待的保險(xiǎn)利益相一致，并未超出保險(xiǎn)合同的射幸范圍。
裁判結(jié)果
上海市浦東新區(qū)人民法院于2021年11月25日作出（2021）滬0115民初71463號(hào)民事判決：被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良保險(xiǎn)金40萬(wàn)元。宣判后，被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。上海金融法院于2022年8月12日作出（2022）滬74民終737號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。
裁判要旨
1.雖然意外傷害保險(xiǎn)合同一般將“非疾病”作為認(rèn)定意外傷害的要素之一，并將“疾病”導(dǎo)致的傷亡作為保險(xiǎn)免責(zé)事由，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的定義僅是對(duì)人體正常形態(tài)與功能的偏離，故“疾病”并非意外傷害險(xiǎn)的當(dāng)然免責(zé)事由，認(rèn)定意外傷害尚需結(jié)合案情具體分析。若被保險(xiǎn)人傷亡的直接原因是高溫工作環(huán)境引起體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)身體機(jī)能變化，則可認(rèn)定中暑傷亡系由外來(lái)因素所致，具有外來(lái)性，傷亡結(jié)果亦具有突發(fā)性、不可預(yù)見性和非本意性，符合保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”的情形。
2.如果保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款并未明確將中暑列入意外傷害的免責(zé)范圍，也未對(duì)疾病的具體情形是否包含中暑作出解釋、說(shuō)明，則保險(xiǎn)人不能以“疾病”免責(zé)條款作為拒賠的依據(jù)。
關(guān)聯(lián)索引
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（2015年修正）第2條、第23條
一審： 上海市浦東新區(qū)人民法院 （2021）滬0115民初71463號(hào) 民事判決（2021年11月25日）
二審： 上海金融法院 （2022）滬74民終737號(hào) 民事判決（2022年8月12日）
