暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施申請(qǐng)書(shū)
（申請(qǐng)單次解禁用）
說(shuō)明：
1. 被限制消費(fèi)的個(gè)人因本人或近親屬重大疾病就醫(yī)，近親屬喪葬，以及本人執(zhí)行或配合執(zhí)行公務(wù)， 參加外事活動(dòng)或重要考試等緊急情況亟需赴外地，可以向人民法院申請(qǐng)暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制 措施。為了方便您申請(qǐng)暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施，保護(hù)您的合法權(quán)利，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)本表。
2. 本表所涉內(nèi)容系針對(duì)申請(qǐng)暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施專(zhuān)用，對(duì)于本表中勾選項(xiàng)可以在 對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“√ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁(yè)填寫(xiě)。
3. 本表word電子版填寫(xiě)時(shí) , 相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容 , 但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例如 , 多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況 , 可根據(jù)實(shí)際情況復(fù)制粘貼 ; 需填寫(xiě)文字較多時(shí)，可 根據(jù)實(shí)際對(duì)欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
●申請(qǐng)人應(yīng)遵守誠(chéng)信原則。如提供虛假證據(jù)或者違反承諾從事消費(fèi)行為的，人民法院應(yīng)當(dāng)恢復(fù) 對(duì)其采取的限制乘坐飛機(jī)、高鐵措施，并可以依法對(duì)申請(qǐng)人予以罰款、拘留；構(gòu)成犯罪的，依法追 究刑事責(zé)任。
●暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施的解除期間最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月。以“赴外地從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、 務(wù)工等活動(dòng)”申請(qǐng)暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施的，不受一個(gè)月期限限制，解除期限由申請(qǐng)執(zhí) 行人和被執(zhí)行人商定。
案件信息
執(zhí)行法院
執(zhí)行案號(hào)
被執(zhí)行人
申請(qǐng)人信息
申請(qǐng)人 （自然人）
身份：被執(zhí)行人□
單位被執(zhí)行人的法定代表人□ 單位被執(zhí)行人的負(fù)責(zé)人□
單位被執(zhí)行人的影響債務(wù)履行的直接責(zé)任人□ 單位被執(zhí)行人的實(shí)際控制人□
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經(jīng)常居住地：
證件類(lèi)型： 證件號(hào)碼：
申請(qǐng)事由及期限
（可概括描述申請(qǐng)暫時(shí)解除限制措施的事實(shí)與理由，相關(guān)具體內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谙路揭厥奖砀裰刑顚?xiě)）
申請(qǐng)暫時(shí)解除的理由
本人重大疾病就醫(yī)□
近親屬重大疾病就醫(yī)□ 近親屬喪葬□
本人執(zhí)行或配合執(zhí)行公務(wù)□ 參加外事活動(dòng)或重要考試□
需要赴外地從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、務(wù)工等活動(dòng)□
乘坐飛機(jī)、高鐵 行程
出行時(shí)間 年 月 日 乘坐飛機(jī)□ 高鐵□
擬乘坐的航班號(hào) / 高鐵車(chē)次 返程時(shí)間 年 月 日 乘坐飛機(jī)□ 高鐵□
擬乘坐的航班號(hào) / 高鐵車(chē)次
暫時(shí)解除期限
（最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月，
以“赴外地從事生產(chǎn)經(jīng)
營(yíng)、務(wù)工等活動(dòng)”申請(qǐng)
暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高
鐵限制措施的，不受一
個(gè)月期限限制）
開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日
結(jié)束時(shí)間： 年 月 日
承諾
（電子版需輸入一遍
承諾內(nèi)容，并在承諾人
處簽名；紙質(zhì)版需手寫(xiě)
一遍承諾內(nèi)容，并在
承諾人處簽名）
本人承諾申請(qǐng)暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施的事項(xiàng)及提交的證據(jù) 材料屬實(shí)，在暫時(shí)解除期間不從事其他限制消費(fèi)行為。如提供虛假證據(jù)或 者違反承諾從事消費(fèi)行為的，愿意接受罰款、拘留乃至刑事處罰。
承諾人：
證據(jù)清單（可另附頁(yè)）
1. 以“本人重大疾病就醫(yī)”事由申請(qǐng)，可提交病歷掃描件等證明材料。
2. 以“近親屬重大疾病就醫(yī)”事由申請(qǐng)，可提交病歷掃描件、家屬告知單等證明材料。
3. 以“近親屬喪葬”事由申請(qǐng)，可提交死亡證明、家屬告知單等證明材料。
4. 以“本人執(zhí)行或配合執(zhí)行公務(wù)”事由申請(qǐng)，可提交執(zhí)行公務(wù)通知書(shū)等證明材料。
5. 以“參加外事活動(dòng)”事由申請(qǐng)，可提交參加外事活動(dòng)通知書(shū)等證明材料。
6. 以“參加重要考試”事由申請(qǐng)，可提交準(zhǔn)考證等證明材料。
7. 以“需要赴外地從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、務(wù)工等活動(dòng)”事由申請(qǐng)，可提交申請(qǐng)人同意書(shū)等證明材料。
申請(qǐng)人（簽字、蓋章）：
日期：
暫時(shí)解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施申請(qǐng)書(shū)范本（申請(qǐng)單次解禁用）.doc
