實(shí)例
民事起訴狀
（民間借貸糾紛）
說(shuō)明：
為了方便您參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)本表。
1. 起訴時(shí)需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等。
2. 本表所列內(nèi)容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實(shí)所需，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫(xiě)。
3. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無(wú)關(guān)，您認(rèn)為與案件無(wú)關(guān)的項(xiàng)目可以填“無(wú)”或不填；對(duì)于本 表中勾選項(xiàng)可以在對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“√ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁(yè)填寫(xiě)。
4. 本表 word 電子版填寫(xiě)時(shí)，相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容，但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例 如，多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況，可根據(jù)實(shí)際情況復(fù)制粘貼；需填寫(xiě)文字較多時(shí)， 可根據(jù)實(shí)際對(duì)欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
訴訟參加人應(yīng)遵守誠(chéng)信原則如實(shí)認(rèn)真填寫(xiě)表格。
如果訴訟參加人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法 追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
原告
（自然人）
姓名：沈 ×
性別：男□ 女R
出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：漢族
工作單位：無(wú) 職務(wù)：無(wú)
聯(lián)系電話： ×××××××××××
住所地（戶(hù)籍所在地）： 福建省惠安縣螺陽(yáng)鎮(zhèn) ×× 村 × 組 ×× 號(hào)
經(jīng)常居住地： 同上
證件類(lèi)型： 身份證
證件號(hào)碼： ××××××××××××××××××
委托訴訟代理人
有R
姓名：李 ××
單位：福建省惠安縣 ×× 法律服務(wù)所 職務(wù)：法律服務(wù)工作者
聯(lián)系電話： ×××××××××××
代理權(quán)限：一般授權(quán)R 特別授權(quán)□ 無(wú)□
被告
（自然人）
姓名：董 ××
性別：男R 女□
出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：漢族
工作單位：無(wú) 職務(wù)：無(wú)
聯(lián)系電話： ×××××××××××
住所地（戶(hù)籍所在地）： 福建省惠安縣螺陽(yáng)鎮(zhèn) ×× 村 ×× 組 ×× 號(hào)
經(jīng)常居住地： 同上
訴訟請(qǐng)求
依法判決董 ×× 償還借款本金 10 萬(wàn)元及利息 12500 元
1. 本金
截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠本金 10 萬(wàn)元（人民幣，下同；如外幣需特 別注明）
2. 利息
截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠利息 12500 元；
計(jì)算方式： 以 10 萬(wàn)元為基數(shù)， 自 2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 10 月 16 日 止，按照年利率 10 % 計(jì)算。
是否請(qǐng)求支付至實(shí)際清償之日止：是R 否□
3. 是否要求提前還款或 解除合同
是□ 提前還款（加速到期）□ / 解除合同□ 否R
4. 是否主張擔(dān)保權(quán)利
是□ 內(nèi)容： 否R
5. 是否主張實(shí)現(xiàn)債權(quán)的 費(fèi)用
是R 費(fèi)用明細(xì)：律師費(fèi)、財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)（以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)）
否□
6. 是否主張?jiān)V訟費(fèi)用
是R 否□
7. 其他請(qǐng)求
無(wú)
8. 標(biāo)的總額（全部訴訟 請(qǐng)求金額的總和）
112500 元（暫計(jì)至 2020 年 10 月 16 日）
約定管轄和訴前保全
1. 有無(wú)仲裁、法院管轄 約定
有R 合同條款及內(nèi)容：《借款合同》第十五條：“發(fā)生爭(zhēng)議由被告所在地 人民法院管轄”
無(wú)□
2. 是否已經(jīng)訴前保全
是□ 保全法院： 保全時(shí)間：
保全案號(hào)： 否R
（如申請(qǐng)?jiān)V訟保全，請(qǐng)另行提交訴訟保全申請(qǐng)及相關(guān)材料）
事實(shí)與理由
雙方簽訂《借款合同》，借期一年，沈 × 依約出借款項(xiàng) 10 萬(wàn)元，現(xiàn)董 ×× 已逾期還款 90 天，其應(yīng) 償還本金 10 萬(wàn)元及相應(yīng)利息。
1. 合同簽訂情況（名 稱(chēng)、編號(hào)、簽訂時(shí)間、 地點(diǎn)等）
2019 年 7 月 16 日，在原告住所地簽訂《借款合同》
2. 簽訂主體
出借人：沈 ×
借款人：董 ××
3. 借款金額
約定：10 萬(wàn)元整
實(shí)際提供：10 萬(wàn)元
提供方式：現(xiàn)金□ 轉(zhuǎn)賬R 其他：
4. 借款期限
是否到期：是R 否□
約定期限：2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 7 月 15 日止
5. 借款利率
利率R 10 %/ 年（合同條款：第 三 條）
6. 借款提供時(shí)間
2019 年 7 月 16 日，銀行轉(zhuǎn)賬 10 萬(wàn)元
7. 還款方式
到期一次性還本付息R 到期一次性還本□
按月計(jì)息、到期一次性還本□ 按季計(jì)息、到期一次性還本□ 按年計(jì)息、到期一次性還本□ 其他：
8. 還款情況
已還本金：0 元
已還利息：0 元，還息至 年 月 日
9. 是否存在逾期還款
是R 逾期時(shí)間：2020 年 7 月 16 日至起訴時(shí)已逾期 90 天
否□
10. 是否簽訂物的擔(dān)保 （抵押、質(zhì)押）合同
是□ 簽訂時(shí)間： 否R
11. 擔(dān)保人、擔(dān)保物
擔(dān)保人： 擔(dān)保物：
12. 是 否 最 高 額 擔(dān) 保 （抵押、質(zhì)押）
是□ 否R
擔(dān)保債權(quán)的確定時(shí)間： 擔(dān)保額度：
13. 是否辦理抵押、質(zhì) 押登記
是□ 正式登記□ 預(yù)告登記□
否R
14. 是否簽訂保證合同
是□ 簽訂時(shí)間： 保證人：
主要內(nèi)容：
保證方式：一般保證□ 連帶責(zé)任保證□
否R
15. 其他擔(dān)保方式
是□ 形式： 簽訂時(shí)間：
否R
16. 其他需要說(shuō)明的內(nèi) 容（可另附頁(yè)）
無(wú)
17. 請(qǐng)求依據(jù)
合同約定：《借款合同》第三條、第八條等
法律規(guī)定：《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民法典〉時(shí)間效力若 干規(guī)定》第一條第二款、《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條、第二百 零五條、第二百零六條
18. 證據(jù)清單（可另附 頁(yè)）
附頁(yè)
對(duì)糾紛解決方式的意愿
是否了解調(diào)解作為非訴 訟糾紛解決方式，能 及時(shí)、高效、低成本、 不傷和氣地解決糾紛
了解□ 不了解□
是否了解先行調(diào)解解 決糾紛的好處
1. 立案后選擇先行調(diào)解的，可以很快啟動(dòng)調(diào)解程序。如不同意調(diào)解，法院 將依程序開(kāi)庭審理案件，但可能需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)一段時(shí)間的排期等待，且審 理、執(zhí)行周期相對(duì)較長(zhǎng)。
了解□ 不了解□
2. 選擇先行調(diào)解，調(diào)解成功且自動(dòng)履行的免交訴訟費(fèi)用，申請(qǐng)司法確認(rèn)的 不交納訴訟費(fèi)用，要求出具調(diào)解書(shū)的減半交納訴訟費(fèi)用。
了解□ 不了解□
3. 首次調(diào)解不成功，但仍有繼續(xù)調(diào)解意愿的，可以選擇更換調(diào)解組織和調(diào) 解員再進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)的，法院將依程序排期開(kāi)庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律規(guī)定，調(diào)解具有保密性要求，調(diào)解過(guò)程不公開(kāi)，調(diào)解協(xié)議未經(jīng) 當(dāng)事人同意不得公開(kāi)。
了解□ 不了解□
5. 調(diào)解達(dá)成的協(xié)議具有法律效力，可以依照法律規(guī)定申請(qǐng)司法確認(rèn)，具有 強(qiáng)制執(zhí)行效力。
了解□ 不了解□
是否考慮先行調(diào)解
是□ 否□
暫不確定，想要了解更多內(nèi)容□
具狀人（簽字、蓋章）：沈 ××
日期：
