審理法院：金華市中級人民法院
審判人員：童耐萍 鄭林軍韋紅平
案號：（2020）浙07民終248號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-04-27
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人金華市第二醫(yī)院因與被上訴人盧的一、李仙嬌醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服浙江省金華市婺城區(qū)人民法院（2018）浙0702民初6399號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
金華市第二醫(yī)院上訴請求：查明事實，依法改判。事實與理由：一、一審判決認定部分事實錯誤。1、盧的一、李仙嬌沒有提供證據(jù)證明金華市第二醫(yī)院在護理中存在過錯。盧的一、李仙嬌提供的全部證據(jù)，包括住院費用清單、戶口本等，均無證明金華市第二醫(yī)院護理存在過錯的證據(jù)。2、浙江省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定意見及鑒定專家質(zhì)詢意見，對金華市第二醫(yī)院的護理行為均沒有指出任何過失。正如鑒定專家在法庭質(zhì)詢時表述“我們已注意到當(dāng)天8時12分患者由醫(yī)方護工協(xié)助帶至浴室洗澡，大約8時30分左右報告患者呼之不應(yīng)，立即趕往查看，進行搶救，因洗澡涉及個人隱私和××院情況，并無過失”，結(jié)合鑒定書內(nèi)容，可證實醫(yī)學(xué)會鑒定專家并沒有對金華市第二醫(yī)院的護理行為提出異議。至于判決書“鑒定組專家認可在鑒定意見中未對護理過失進行評價鑒定”，因法院委托事項的內(nèi)容有“金華市第二醫(yī)院在對患者鄭紅英的診治過程中，其醫(yī)療行為有無過錯；醫(yī)療過錯行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因大小”，且鑒定書有“12月26日患者在洗澡過程中突發(fā)呼吸心跳驟停等情況，醫(yī)方予以心臟按壓、腎上腺肌注等搶救及時，處理到位”，更何況金華市第二醫(yī)院與盧的一、李仙嬌對鑒定意見均接受，并沒有提出異議或補充鑒定，因此可充分說明鑒定專家對診治過程（護理）進行了評價，并沒有對金華市第二醫(yī)院護理行為提出異議。3、從法院認定“患者于8時12分由護工協(xié)助進入浴室洗澡，8時30分左右發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)報告醫(yī)生進行搶救”的事實，足以說明金華市第二醫(yī)院對患者的日常護理不存在過失。理由如下：金華市第二醫(yī)院在患者洗澡時有護工陪同，日常護理陪護到位，洗澡時有護工協(xié)助進入浴室。在洗澡過程中患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)的情況下，護工立即報告醫(yī)生進行搶救，已盡到呼救義務(wù)。從整個時間來看，包括患者進浴室，協(xié)助患者脫衣服、洗浴，最后在洗澡過程發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，整個時間不到18分鐘，進一步說明金華市第二醫(yī)院對患者是及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時呼救，對患者的日常護理不存在過失。二、一審法院適用法律部分錯誤。一審判決依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，其中第五十四條是醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。因此，本案適用過錯責(zé)任原則，應(yīng)由盧的一、李仙嬌對金華市第二醫(yī)院是否存在護理過失、護理過失與患者死亡存在因果關(guān)系進行舉證。本案中，被上訴人并沒有任何證據(jù)證明上述兩項內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由盧的一、李仙嬌承擔(dān)不利后果。但本案中，一審對該部分內(nèi)容進行審查，沒有正確適用過錯責(zé)任原則，就對盧的一、李仙嬌該主張給予采信，明顯適用法律錯誤。綜上所述，一審判決認定事實部分錯誤，適用法律部分不當(dāng)，請求二審法院查明事實，依法改判。
被上訴人辯稱
盧的一、李仙嬌答辯稱：一、一審法院認定事實清楚明確，根據(jù)浙江省醫(yī)學(xué)會出具的醫(yī)療損害意見書，證明了金華市第二醫(yī)院在對患者進行診斷、治療用藥等行為存在過錯，對患者死亡后果應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任，該部分過錯在于金華市第二醫(yī)院對患者病情評估未到位，未能確定患者是否存在心臟問題，過于疏忽導(dǎo)致患者死亡，盧的一、李仙嬌對該部分鑒定意見認可。2、鑒定專家出庭接受質(zhì)詢時，盧的一、李仙嬌問及專家是否可明確患者具體心臟驟停時間，專家回應(yīng)因洗澡涉及個人隱私無監(jiān)控所以無法明確，并非金華市第二醫(yī)院訴稱的因洗澡涉及個人隱私而導(dǎo)致金華市第二醫(yī)院無過失，鑒定專家當(dāng)庭接受質(zhì)詢時明確提出本鑒定意見未對護理過失進行評價鑒定，鑒定專家組成人員也不包含護理專家，從鑒定書可見鑒定爭議焦點也未包含護理部分，本案鑒定意見針對的是金華市第二醫(yī)院對患者的診療行為，即患者的診斷、治療是否存在過錯，搶救部分也是針對發(fā)現(xiàn)以后進行的搶救措施是否正確?；颊呤亲鳛樾枰厥庹樟系摹痢寥?，其民事行為能力明顯受限，金華市第二醫(yī)院一審?fù)徶幸舱J可患者住院過程不允許家屬陪護，所有生活、照護義務(wù)均由金華市第二醫(yī)院統(tǒng)一安排，是非醫(yī)療護理。而金華市第二醫(yī)院安排的護工在為患者進行生活照護過程中未盡到照顧義務(wù)，也未及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳驟停的嚴重的病情變化，致使患者錯失了獲得救治的最佳時機。非醫(yī)療護理并不屬于診療行為，醫(yī)療鑒定并不涉及該部分的行為責(zé)任。但是非醫(yī)療行為的過錯與患者的損害后果存在直接的因果關(guān)系，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3、根據(jù)金華市第二醫(yī)院提供的監(jiān)控，可見患者是于2017年12月26日上午8點12分進入浴室洗澡。8點30分保姆發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸驟停倒地，患者出現(xiàn)四肢冰冷的一個時間是不確切的，整個過程時間是長達18分鐘，同時也無法明確得知患者出現(xiàn)心跳驟停的具體時間。在鑒定專家出庭質(zhì)詢的時候，專家也明確心源性猝死的最佳搶救時機是患者出現(xiàn)癥狀以后的5分鐘之內(nèi)。金華市第二醫(yī)院的護工發(fā)現(xiàn)患者的時候，已經(jīng)是四肢冰冷，足以表明當(dāng)時患者心跳驟停的時間已久，護工發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)過遲。二、金華市第二醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。1、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，針對診療行為的過錯，一審法院已經(jīng)委托了鑒定機構(gòu)進行鑒定查明事實，而非醫(yī)療護理的過錯部分，根據(jù)金華市第二醫(yī)院提交的監(jiān)控以及病歷資料，可見金華市第二醫(yī)院對民事行為能力嚴重受限的患者，沒有盡到日常的監(jiān)護義務(wù)，致使患者在病發(fā)被發(fā)現(xiàn)時，心跳驟停時間可能已經(jīng)長達了18分鐘，錯失了一個黃金救治的機會。在庭審過程當(dāng)中，鑒定專家明確告知心跳驟停的黃金搶救時間是5分鐘。因此金華市第二醫(yī)院的該過錯與損害后果之間存在直接的因果關(guān)系。2、金華市第二醫(yī)院的診療行為承擔(dān)次要責(zé)任的部分過錯，應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比例為45%。鑒定意見當(dāng)中，認定金華市第二醫(yī)院的過錯在于未完善檢查以排除心臟疾病。盧的一、李仙嬌在一審時已經(jīng)提交了證據(jù)，表明在本次住院之前，患者在既往門診開藥的過程當(dāng)中，均需要對患者進行一個心電圖，胸部ＣＴ、心臟彩超等系列的檢查，因為患者長期服用抗××藥物，該藥物都有產(chǎn)生心臟副作用的可能性，而本次入院，金華市第二醫(yī)院認為患者本次病情嚴重，卻只對患者進行了一個普通心電圖檢查，并且病歷記載心電圖檢查，患者極不配合。金華市第二醫(yī)院未對患者進行復(fù)查，也未進行其他檢查予以排除。如果金華市第二醫(yī)院對患者進行了完善全面的檢查，可盡早發(fā)現(xiàn)患者的異常，避免不良后果的產(chǎn)生。同時，根據(jù)金華市第二醫(yī)院提交的病例，可見金華市第二醫(yī)院病程記錄的診療計劃中本來對患者應(yīng)該是使用包含氯氮平、舒必利片等好幾種藥物。但是金華市第二醫(yī)院的過錯疏忽，導(dǎo)致最終給患者服用的藥物只有氯氮平這一種藥，致使無法獲得預(yù)期的效果，也加重了患者的病情。因此，被上訴人認為，由于上訴人的一個嚴重過錯，致使了患者的死亡，其在診療行為的過錯上，一審法院判定的次要責(zé)任的20%，這個責(zé)任比例過輕。金華市第二醫(yī)院對這部分應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任比例應(yīng)該是45%。3、非醫(yī)療護理過失，金華市第二醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任比例是55%?；颊呤亲鳛橐粋€民事行為能力嚴重受限的××人，金華市第二醫(yī)院不僅承擔(dān)了醫(yī)療專業(yè)的診療義務(wù)，還應(yīng)當(dāng)履行類似于監(jiān)護人的監(jiān)管護理義務(wù)。發(fā)病當(dāng)日，金華市第二醫(yī)院的護工是在患者可能出現(xiàn)心跳驟停長達18分鐘以后才呼叫醫(yī)務(wù)人員。這18分鐘是近乎四倍于心跳驟停黃金的搶救時間，但金華市第二醫(yī)院卻認為已經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時。心跳驟停的患者搶救越遲，效果越差，沒有及時發(fā)現(xiàn)的過錯導(dǎo)致患者死亡。這是最直接也是最主要的原因，該部分過錯金華市第二醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任比例應(yīng)該是55%。4、金華市第二醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的精神撫慰金應(yīng)當(dāng)全額。由于患者配偶是早年就去世，患者多年以來一直是單獨撫養(yǎng)兒子盧的一，并將其培養(yǎng)直至工作。綜上，金華市第二醫(yī)院的醫(yī)療過錯和非醫(yī)療護理過錯，共同導(dǎo)致了患者死亡的不利后果。金華市第二醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)100%的責(zé)任。希望二審法院能夠查明事實，明確金華市第二醫(yī)院的應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，依法判決。
一審原告訴稱
盧的一、李仙嬌向一審法院起訴請求：1.判令被告賠償原告醫(yī)療費、誤工費、喪葬費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費及精神撫慰金等共計人民幣1252335.32元。2.訴訟費、鑒定費等費用由被告承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認定：2017年12月26日上午患者由被告護工協(xié)助帶至浴室洗澡，上午8時12分進入浴室，8時30分許護工報告患者呼之不應(yīng)，立即趕到查看，發(fā)現(xiàn)患者呼吸心跳驟停，脈搏不可及，立即行胸外按壓等搶救。10時26分，宣布死亡，死亡診斷為：呼吸循環(huán)衰竭死亡。在本案審理過程中，應(yīng)原告方申請，本院委托浙江省醫(yī)學(xué)會對院方在診治過程中其醫(yī)療行為有無過錯，過錯行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小進行鑒定。鑒定分析意見認為，根據(jù)患者入院時的主訴、病史及相關(guān)檢查，醫(yī)方診斷“精神分裂癥”明確，入院后選擇氯氮平片、氨磺必利片等藥物合理、ＭＥＣＴ治療方法恰當(dāng)。12月24日醫(yī)方考慮患者病情予加大氯氮平片劑量、異丙嗪片劑改善副作用，治療符合規(guī)范。12月26日患者在洗澡過程中突發(fā)呼吸心跳驟停等情況后，醫(yī)方予心臟按壓、腎上腺素肌注等搶救及時，處理到位。但在整個診療過程中，醫(yī)方對患者病情的評估及觀察欠到位，未行心臟Ｂ超、胸片等檢查，未能確定患者是否存在心臟問題，存在過錯，與患者死亡有一定關(guān)系。此外，醫(yī)方存在病歷書寫不規(guī)范、相關(guān)記錄不完善的過錯，但與患者死亡無關(guān)。本例因未行尸檢，患者確切死因無法明確。根據(jù)鑒定材料，專家組考慮患者死亡原因為心源性猝死可能性大，與患者長期使用抗××藥物致臟器可能發(fā)生實質(zhì)性的損害（包括心臟）有關(guān)。關(guān)于惡性綜合征問題：根據(jù)現(xiàn)有資料，住院期間患者高熱、大汗等癥狀并無持續(xù)存在，故惡性綜合征診斷依據(jù)不足。綜上，患者死亡主要與其自身病情發(fā)展有關(guān)，但也與醫(yī)方的上述過錯存在一定關(guān)系。故醫(yī)方過錯在造成患者死亡后果中的原因力大小為次要原因。原、被告雙方對鑒定意見均予以接受，同時認可在患者治療過程中未使用氨磺必利片，但未使用該藥品與患者死亡后果之間不存在因果關(guān)系。另查明，被告在對患者的診療過程中，按日收取××護理費28元／日、精神科監(jiān)護6.5元／人／日，未收取其他護理費用。原告盧的一系患者鄭紅英與其夫盧東華之婚生子，盧東華已于2017年9月30日死亡。原告李仙嬌系鄭紅英母親，李仙嬌與鄭子根（已故）夫妻共生育子女5人。
一審法院認為
一審法院認為，原告親屬鄭紅英因精神疾病在被告處就診，被告在診療過程中，對患者病情評估及觀察欠到位，未能確定患者是否存在心臟問題存在過錯，與患者死亡有一定關(guān)系，醫(yī)療過錯在造成患者死亡后果中的原因力為次要原因，患者自身病情發(fā)展是死亡后果的主要原因。根據(jù)被告的過錯程度，一審法院酌定被告對因患者死亡給其親屬造成的各項經(jīng)濟損失承擔(dān)20%的民事責(zé)任。除此之外，患者因精神分裂癥入院治療，且死亡前處于發(fā)病期，其民事行為能力明顯受限。被告作為治療精神類疾病的專業(yè)醫(yī)院，其對患者的診療不同于普通綜合性醫(yī)院，其對患者的診療包含了治療及監(jiān)護兩方面內(nèi)容。本案例中，被告未告知患者家屬是否需要對患者在住院期間自行進行監(jiān)護，而是由醫(yī)院護工對其日常生活進行護理，被告還承擔(dān)了患者住院期間的監(jiān)護職責(zé)?；颊咚劳霎?dāng)天于8時12分由護工協(xié)助進入浴室洗澡，8時30分護工發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)報告醫(yī)生時才行搶救，搶救時患者四肢冰涼。鑒定意見認為患者死亡原因為心源性猝死可能性大，而該疾病的最佳搶救時機為患者出現(xiàn)癥狀后五分鐘內(nèi)。鑒定組專家認可在鑒定意見中未對護理過失進行評價鑒定。原告主張被告在護理中未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情，致錯過最佳搶救時機，被告存在護理過失，對該主張予以采信。鑒于患者死亡的主要原因是自身病情引起；雖然心源性猝死的最佳搶救時間為五分鐘，但搶救成功也只是存在一定概率，難言百分百成功；被告所收取的護理費用低至28元/天，要求被告對患者予以全天候?qū)Ｈ俗o理也有失合理。綜合上述三點，一審法院酌定由被告對于護理過失承擔(dān)30%的民事責(zé)任。原告要求被告對于患者死亡后果承擔(dān)100%民事責(zé)任，不予支持，根據(jù)被告的醫(yī)療過錯及護理過錯，一審法院酌定由被告承擔(dān)50%的民事責(zé)任。對于原告所主張的損失，患者醫(yī)療費用、伙食費系治療患者自身病情所產(chǎn)生的必要費用，并非由被告侵權(quán)行為所造成；原告心源性猝死病情發(fā)作搶救時間短暫，被告的過錯行為侵害了患者的生命權(quán)而非健康權(quán)，故原告主張的營養(yǎng)費不予支持。住宿費，原告未提供相應(yīng)依據(jù)，不予支持。原告關(guān)于精神撫慰金的請求，根據(jù)本案實際情況，一審法院酌定為25000元。原告的其余合理損失包括：死亡賠償金916800元、喪葬費30549.5元、處理后事交通費200元、處理后事誤工費1255.90元、被扶養(yǎng)人生活費29471元，以上合計978276.40元?；颊咭旬a(chǎn)生的醫(yī)療費4593.32元，已向被告交3000元，尚欠1593.32元，為減少當(dāng)事人訟累，該款項在本案中一并處理，由原告承擔(dān)，在被告應(yīng)承擔(dān)的賠償款中予以抵扣。綜上，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、由被告金華市第二醫(yī)院賠償兩原告各項經(jīng)濟損失共計512544.88元（含精神撫慰金25000元）。上述款項應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)付清。被告如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。二、駁回兩原告其余訴訟請求。案件受理費8036元（已減半收取），由兩原告自負4747元，由被告負擔(dān)3289元，鑒定費6500元，由兩原告、被告雙方各半負擔(dān)；申請鑒定人出庭作證費用1500元，由兩原告自行負擔(dān)。
本院查明
二審中，各方當(dāng)事人均未向本院提交新的證據(jù)。
經(jīng)審理查明，本院對一審認定的事實予以確認。
本院認為
本案患者鄭紅英的死亡首先系與其自身病情的發(fā)展相關(guān)，其次考量醫(yī)院是否存在一定的過錯。本案的爭議焦點在于金華市第二醫(yī)院是否存在護理過失。本案中，鑒定組專家在鑒定意見中未對護理過失進行評價鑒定。本院認為，涉案患者屬于精神類疾病的特殊情況，其不同于普通疾病，患者在民事行為能力上明顯受限，患者的護理人員亦是由金華市第二醫(yī)院負責(zé)安排，金華市第二醫(yī)院在護理患者時需要盡到明顯高于一般患者的注意義務(wù)。本案雙方當(dāng)事人在庭審中均承認患者在洗澡過程中可能誘發(fā)心源性疾病，這也要求金華市第二醫(yī)院在護理患者尤其是洗澡時需要更加的謹慎?；颊咴谙丛柽^程中發(fā)病導(dǎo)致死亡，雖然據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，對患者具體的發(fā)病時間以及是否超過了黃金搶救的五分鐘的證明力不盡充分，但是金華市第二醫(yī)院作為患者的治療方和護理方，其掌握著患者的病情和日常生活，其對于患者的情況有更為清晰的了解，本案患者在金華市第二醫(yī)院治療和護理過程中發(fā)病導(dǎo)致死亡，一審法院綜合各方因素，酌定由金華市第二醫(yī)院承擔(dān)30%的護理責(zé)任并無不當(dāng)。關(guān)于法律適用問題，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可以認定金華市第二醫(yī)院在醫(yī)療和護理上存在一定的過失，一審法院適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條并無不當(dāng)。綜上，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，實體處理適當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
案件受理費4000元，由上訴人金華市第二醫(yī)院負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 童耐萍
審判員 鄭林軍
審判員 韋紅平
二〇二〇年四月二十七日
法官助理黃暉
代書記員 徐秀英
