審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：喬營 康玉衡李婷
案號：（2020）粵01民終2857號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-14
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人邱洪杰、李梅華、廣州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱市一醫(yī)院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2018）粵0104民初36311號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
邱洪杰、李梅華上訴請求：1.撤銷一審判決；2.改判市一醫(yī)院賠償我方醫(yī)療費59927.21元、住院伙食補助費1500元、死亡賠償金573650元、喪葬費46784.5元、精神損害撫慰金100000元、辦理喪事事宜支出的交通費2000元、辦理喪事事宜誤工損失2000元，共785861.71元，市一醫(yī)院承擔40%的責任為314344.68元；3.市一醫(yī)院承擔本案一、二審訴訟費用、鑒定費用。上訴理由：一、市一醫(yī)院不同意“鑒定機構在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結合醫(yī)學知識進行分析推斷”，一審判決認定雙方均沒有提出不同意“鑒定機構在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結合醫(yī)學知識進行分析推斷”完全違背客觀事實。二、我方已向市一醫(yī)院表示要求尸解，市一醫(yī)院也在門診病歷中予以記載，但其一直未聯(lián)系我方安排尸解，故我方在沒有得到市一醫(yī)院的清晰指引下，于患者死亡第四天將尸體火化，一審判決將沒有進行尸解的責任完全歸責于我方錯誤。三、即使僅依《鑒定書》認定的過錯，市一醫(yī)院在患者死亡后果的參與度絕對不止5%，應當是主要因素。四、本案《鑒定書》一方面認定市一醫(yī)院存在多方面的過錯，但另一方面又僅認定5%的參與度，是對醫(yī)方不同意死因推定妥協(xié)的結果，但一審判決對死因推定問題認定錯誤，對鑒定書認定的參與度盲目采信。
市一醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決第一、二項，并依法改判我方不需要承擔責任；2.邱洪杰、李梅華承擔一、二審訴訟費。上訴理由：一、一審法院認定我方在抗心絞痛藥物的用藥方面存在過錯，沒有事實依據(jù)，且用藥與患者死亡無因果關系。二、我方根據(jù)患者家屬的意愿，綜合考慮各種因素選擇PCT符合診療常規(guī)。一審法院以鑒定意見認為我方應優(yōu)選CABG和術前未針對治療方案組成內心科及心外科團隊進行評價存在過錯沒有事實及法律依據(jù)。三、我方已按相關診療常規(guī)針對糖尿病治療并盡相應義務，不存在沒有針對糖尿病進行指導治療的事實。四、鑒定意見所引用的文獻內容與分析內容不相符，一審法院卻沒有經(jīng)過分析就采信該鑒定意見，造成事實認定錯誤。
被上訴人辯稱
邱洪杰、李梅華與市一醫(yī)院均答辯稱不同意對方的上訴請求。
一審法院查明
邱洪杰、李梅華在一審中主張的損失包括醫(yī)療費59927.21元、住院伙食補助費1500元、死亡賠償金573650元、喪葬費46784.5元、精神損害撫慰金100000元、辦理喪事支出的交通費2000元、辦理喪事誤工損失2000元，共785861.71元。要求市一醫(yī)院承擔40%的責任賠償314344.6元。
市一醫(yī)院在一審中辯稱：不同意邱洪杰、李梅華的訴訟請求，患者死因不明確，現(xiàn)有資料并不支持其死亡結果與其診療行為存在因果關系。
一審法院審理查明：李梅華是患者邱立光的妻子，邱洪杰是兩人的婚生兒子。
2015年3月2日，患者因“反復勞力性胸痛1年”入住市一醫(yī)院治療?；颊咧髟V1年前開始反復出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛。疼痛多于體力活動時發(fā)作，范圍約巴掌大小，持續(xù)時間約5分鐘，停止活動安靜休息后可自行緩解。無伴大汗及瀕死感，疼痛無向它處放射。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖未見明顯異常，未予以任何治療，癥狀仍反復出現(xiàn)。市一醫(yī)院為患者查心電圖示：竇性心動過緩，V4-V6段壓低0.05mv?；颊咦云鸩∫詠?，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱、咳嗽、咯血，無腰背部撕裂樣疼痛，無氣促、心悸，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排柏油樣便。?？茩z查：體溫36.5℃，脈搏：75次／分，呼吸：18次／分，血壓：109／49mmHg。頸動脈搏動無增強和減弱，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無異常搏動，無震顫及心包摩擦感，心界不大，心率75次／分，律整，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。無水沖脈、大動脈槍擊音。腹平軟，無壓痛和反跳痛。雙下肢無浮腫。輔助檢查：門診心電圖：竇性心動過緩，V4-V6段壓低0．05mv。入院心電圖：竇性心律，IIIIIAVF可見q波。初步診斷：“胸悶查因：冠心病”。
2015年3月3日的查房記錄顯示，入院后查：心肌三項：磷酸肌酸激酶MB同工酶1.1ng／ml、肌紅蛋白25.1ng／ml、肌鈣蛋白0.00ng／ml、凝血四項、生化：葡萄糖10.75mmol／L、血常規(guī)、D-二聚體未見異常。查房后示：患者老年男性，并有勞累后胸痛、心電圖提示有ST-T改變，考慮冠心病可能性大，今日開始給予雙聯(lián)抗血小板凝集、降脂穩(wěn)定斑塊等冠心病二級預防治療，建議患者行冠脈CTA明確血管情況，患者表示同意。患者生化血糖偏高不排除有糖尿病可能，注意OGTT結果?，F(xiàn)給予患者戒糖飲食并監(jiān)測血糖情況。行心彩超等檢查以評估靶器官功能，觀察病情變化。
2015年3月4日查房記錄顯示，今日查房，昨日餐后血糖波動在13-14mmol／L。查體：血壓130／67mmHg。查糖化血紅蛋白7.7％、OGTT：空腹血糖7.35mmol／L、餐后2H葡萄糖18.80mmol／L。生化：載脂蛋白B1.33g／L、總膽固醇6.42mmol／L、高密度脂蛋白膽固醇0.90mmol／L、尿酸443umol／L、總膽汁酸83.3umol／L、總蛋白59.5g／L、甘油三酯4.26mmol／L、Y-谷氨酰轉肽酶125.3u／L、甲功五項：促甲狀腺素8.587ulU／ml、三碘甲狀腺原氨酸1.96nmol／L、甲狀腺素86.0nmol／L、游離T34.62pmol／L、游離T413.35pmol／L、大便0B陰性、尿常規(guī)未見異常。心臟彩超：左房擴大，主動脈增寬并輕度主動脈瓣關閉不全，輕度二尖瓣關閉不全，中度三尖瓣關閉不全，輕中度肺動脈高壓，輕度左室舒張功能不全，EF60％。頸血管彩超：左側頸動脈硬化：左側頸總動脈，中等回聲斑塊，左側頸外動脈中等回聲斑塊。右側頸動脈硬化：右側頸總動脈中等至強回聲斑塊，右側頸內動脈中等至強回聲斑塊，其余未見異常。胸片：兩側胸膜增厚。陳平安副教授查房：患者多次餐后血糖大于11.1mmol／L，糖化血紅蛋白升高，考慮為2型糖尿病，今日開始口服達美康并繼續(xù)監(jiān)測血糖情況。
2015年3月10日查房記錄顯示，動態(tài)心電圖報：竇性心律，偶發(fā)房早，ST-T改變。心臟CTA：左側冠狀動脈主干見少許鈣化斑，相應管腔狹窄約40-50％。左前降支近段見大量鈣化斑及多發(fā)非鈣化斑形成，相應管腔不同程度狹窄，最窄處管腔約狹窄60-70％；D1見少許非鈣化斑，D2見少許鈣化斑，管腔輕度狹窄。左旋支近段見少許鈣斑及多發(fā)非鈣化斑形成，距左冠開口約32mm處見較大非鈣化斑，相應管腔重度狹窄，狹窄約70-80％；OMl見多發(fā)非鈣化斑。右側冠狀動脈見少許非鈣化斑，相應管腔輕度狹窄。陳平安副教授查房示：患者有典型心絞痛發(fā)作癥狀，心電圖及動態(tài)心電圖示ST—T改變，CTA提示冠脈嚴重狹窄，診斷冠心病：不穩(wěn)定型心絞痛明確。有行介入治療指征。詳細向患者及家屬說明，患者表示需要考慮。繼續(xù)抗血小板、調脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)心肌等治療。
2015年3月11日查房記錄顯示，結合目前資料，診斷冠心病明確。有冠脈造影+介入治療的指征，無禁忌癥，和患者及家屬講明冠脈造影及介入治療的意義，并告知必要時給予植入支架，相關風險已經(jīng)充分的告知患者及家屬，患者及家屬同意手術并簽字，擬明天行冠脈造影+介入治療術，今日給予術前準備，繼續(xù)抗血小板、穩(wěn)定斑塊、降壓、改善循環(huán)和對癥支持治療。
2015年3月12日手術記錄顯示，手術名稱：選擇性冠狀動脈造影，擇期經(jīng)皮冠狀動脈(前降支、回旋支)介入治療。冠脈造影結果：優(yōu)勢：右冠優(yōu)勢型；左主干：未見明顯局限狹窄，血流TIMl3級；左前降支：近段90％偏心狹窄，遠段90％局限狹窄，血流TIMl3級，對角支：細，40％-50％狹窄，血流TIMl3級?；匦В航?9％局限狹窄，血流TIMI3級；鈍緣支：未見明顯局限狹窄，血流TIMI3級。右冠狀動脈：中遠段10％-20％局限狹窄，血流TIMI3級；左室后支、后降支：未見明顯局限狹窄，血流TIMI3級。側支循環(huán)：缺少。手術經(jīng)過：先行回旋支PCI。指引導管MedtronicLauncherEBU3.56F在0.035英寸J頭導絲引導下送至主動脈竇，抽出導絲。測壓，壓力正常，造影劑顯影，調整指引管，銜接左冠狀動脈。導絲ASAHISION通過回旋支近段病變送至遠段。沿導絲送入Maverick2.0×20mm球囊至回旋支近段病變處以12ATM預擴張，退出球囊，注射硝酸甘油200ug復查造影，回旋支狹窄減輕。沿導絲送入AbbottXienceXpeditionSV2.25×18mm支架至回旋支近段病變處，以14ATM打開支架，抽氣，退出球囊造影。注射硝酸甘油200ug復查造影，支架內未見殘余狹窄，血流TIMI3級，未見夾層、穿孔。調整導絲送至前降支遠段。沿導絲送入Maverick2.0×20mm球囊至前降支近段病變處以12ATM預擴張，退出球囊復查造影，前降支近段狹窄減輕。沿導絲送入EXCEL，2.5×28mm支架至前降支近段病變處，支架近端定位于前降支開口，以14ATM打開支架，抽氣，退出球囊造影。沿導絲送入Maverick2.0×20mm球囊至前降支遠段病變處，以12ATM預擴張，退出球囊復查造影，沿導絲送入AbbottXienceXpeditionSV2.25×15mm支架至前降支遠段病變處，以14ATM打開支架，抽氣，退出球囊造影。沿導絲送入QuantumMaverick2.5×15mm球囊至前降支近段支架內以18ATM后擴張，退出球囊，注射硝酸甘油200ug復查造影，上述支架內未見殘余狹窄，血流TIMI3級，未見夾層、穿孔。
2015年3月15日查房記錄顯示，術后第3天。近日血糖波動在10mmol／L左右。查體：血壓131／75mmHg。神清，雙肺未聞及干濕羅音。心率70次／分，律整。腹平軟，無壓痛和反跳痛。右橈動脈穿刺口無血腫形成。雙下肢無浮腫。醫(yī)師查房后示：診斷冠心病明確，成功行介入治療，術后無并發(fā)癥。經(jīng)治療后患者癥狀緩解，一般情況可，病情轉穩(wěn)定，明日可予安排出院門診隨診。詳細向患者及家屬指導相關注意事項，患者接受。出院醫(yī)囑：1．注意休息、飲食，按時服藥，適量運動，注意大便性狀，監(jiān)測心率、血壓、血糖，避免低血糖癥的發(fā)生；2．心內科、內分泌科定期隨診，如無禁忌癥建議長期服用阿司匹林、他汀類藥物，氯吡格雷療程1年以上。門診根據(jù)病情需要啟動ACEI、受體阻滯劑等藥物；3．出院帶藥：阿司匹林腸溶片0.1g每天1次，氯吡格雷片75mg每天1次，格列齊特緩釋片30mg每天1次，瑞舒伐他汀鈣片10mg每晚1次，雷貝拉唑鈉腸溶片10mg每天1次。
2015年3月21日，患者突發(fā)胸痛半小時，伴嘔吐、頭暈、乏力、四肢濕冷，由家屬送往廣州市荔灣區(qū)橋中街社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診治療。經(jīng)體查：神志淡漠、呼喚能應答，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，皮膚濕冷。廣州市荔灣區(qū)橋中街社區(qū)衛(wèi)生服務中心診斷：休克。予吸氧、靜滴多巴胺處理并撥打120，由120送往市一醫(yī)院搶救?；颊叩竭_市一醫(yī)院時已死亡，《死亡醫(yī)學證明》記載為猝死。當日的病歷記載：“患者家屬要求尸解，已通知總值班聯(lián)系相關事宜，通知出尸工人做好相關工作”。但之后邱洪杰、李梅華因“以為已經(jīng)向市一醫(yī)院表達了就可以”直接辦理了火化，故沒有進行尸體解剖。
一審法院于訴訟過程中接受當事人的申請，經(jīng)搖珠確定委托了廣東經(jīng)緯司法鑒定中心就市一醫(yī)院對患者告實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯以及邱洪杰、李梅華所訴之損害后果與市一醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關系作醫(yī)療過錯鑒定。廣東經(jīng)緯司法鑒定中心專家組經(jīng)分析認為：根據(jù)病歷材料，被鑒定人邱立光患有糖尿病合并冠心病伴多支冠狀動脈狹窄，醫(yī)方予完善診療計劃如監(jiān)測生命體征、抗心肌缺血、抗血小板凝集、調脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)心肌等強化藥物治療，醫(yī)方的診療行為符合診療常規(guī)。同時，醫(yī)方擬行血運重建，在選擇PCI方案后，排除禁忌癥，醫(yī)方與患者及家屬簽署心導管診療知情同意書，并行PCI術，術中放置藥物洗脫支架，就行PCI術而言，醫(yī)方的診療行為符合常規(guī)。根據(jù)病歷資料，醫(yī)方行PCI術，術后無并發(fā)癥，經(jīng)治療后患者癥狀緩解，一般情況可，病情較穩(wěn)定，醫(yī)方予安排出院，開具詳細的出院醫(yī)囑，包括飲食、適量運動、監(jiān)測心率、血壓、血糖，定期隨診(心內科、內分泌科)，長期服藥建議等，在重點針對溶栓和抗凝治療的問題上，出院帶藥包括阿司匹林及氯吡格雷兩種溶栓類藥物，因此，醫(yī)方在預防PCI術后并發(fā)癥的問題上已盡注意義務，醫(yī)方的診療行為符合常規(guī)。但醫(yī)方存在以下不足：1)在抗心絞痛藥物的使用上未規(guī)范用藥，雖然診療計劃中擬給予阻滯劑如倍他樂克、鈣拮抗劑如絡活喜，硝酸酯類藥如硝酸甘油等，但從長期、臨時醫(yī)囑可見未使用抗冠心病的一線藥物，只使用了并非一線藥物的“曲美他嗪”，醫(yī)方的行為存在不足；2)在血運重建方案的選擇上存在不足，術前未請心外科?？茣\并組成專家團隊，未就采用PCI術或CABG進行細致評估；3)針對患者糖尿病的問題，未進行內分泌科的會診，以指導治療。縱觀整個病程，患者符合PCI術后并發(fā)急性血栓致心性猝死。首先，醫(yī)方在住院期間使用“曲美他嗪”而非抗冠心病的一線藥物，雖然存在不足，但客觀上與其死亡后果并無因果關系。其次，在醫(yī)方血運重建方案的選擇上，雖然醫(yī)方在采取PCI術，術中使用藥物洗脫支架，就PCI術而言符合常規(guī)，但是，從各種相關醫(yī)學文獻及教科書可見，患者的病情采用CABG優(yōu)于PCI術，并且，醫(yī)方在術前未針對治療方案組成心內科及心外科的團隊進行評價。再次，醫(yī)方未針對糖尿病治療問題予糖尿病?？浦笇А＞C上，醫(yī)方的診療行為存在不足，在一定程度上可能增加患者發(fā)生冠心病PCI術后急性血栓致心性猝死的風險，其行為與患者的死亡后果存在一定的因果關系。綜上所述，依據(jù)本糾紛發(fā)生時的診療規(guī)范及醫(yī)學科學的發(fā)展水平，醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院對被鑒定人邱立光的診療過程中存在不足，與被鑒定人邱立光死亡后果存在因果關系。
2018年7月16日，廣東經(jīng)緯司法鑒定中心作出【粵緯司鑒所（2018）司鑒（醫(yī)）字第18號】《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：“1、醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院對被鑒定人邱立光實施的診療過程中存在不足。2、醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院的診療行為與被鑒定人邱立光死亡后果之間存在因果關系，原因力為輕微因素，建議醫(yī)療行為的過錯參與度為5％”。對該鑒定意見，邱洪杰、李梅華質證認為：“真實性予以確認，合法性不予確認。在鑒定前，鑒定機構已經(jīng)在給法院和雙方的函中明確說明，如無死因鑒定，雙方需要同意鑒定所根據(jù)現(xiàn)有材料并結合醫(yī)學知識進行分析推斷或由雙方確定一個共同死因，如果任何一方不同意死因推斷的將不予受理本案。而實際上，在鑒定會當天，市一醫(yī)院是明確表態(tài)不同意作死因推斷的，那么，依照鑒定機構的函，在這樣的情況下，應當不予受理，而不是勉強繼續(xù)進行鑒定。在這份鑒定意見書中，我方也沒有看到鑒定機構對患者的死亡給出比較明確的死因。如果連死因也不清楚的話，我們無法得知這個5%的參與度是怎么樣得出的。但是鑒定意見所認定的市一醫(yī)院過錯，我方認為是比較客觀的，希望法院在對鑒定意見書進行采納時對過錯比例要結合本案的病歷及其他證據(jù)進行綜合的認定，而不能盲目認定這個5%的結論。”市一醫(yī)院質證認為：“我方對鑒定意見的真實性、合法性不存異議，我方認為不存在鑒定意見所述的診療不足，亦不認同鑒定意見中的診療不足與死亡結果存在因果關系分析。”
邱洪杰、李梅華為證明共產(chǎn)生醫(yī)療費59927.21元，提供醫(yī)療費單據(jù)為證。市一醫(yī)院對數(shù)額沒有異議，但不同意賠償。
邱洪杰、李梅華主張以每天100元的標準，按住院15天計算住院伙食補助費為1500元。市一醫(yī)院對計算方式?jīng)]有異議。
邱洪杰、李梅華主張以2017年度人身損害賠償標準40975元計算14年的死亡賠償金為573650元。市一醫(yī)院對計算方式?jīng)]有異議。
邱洪杰、李梅華主張以2017年度人身損害賠償標準93569元計算6個月的喪葬費為46784.5元。市一醫(yī)院對計算方式?jīng)]有異議。
邱洪杰、李梅華酌情主張辦理喪事交通費2000元。市一醫(yī)院對此有異議，認為沒有證據(jù)證實，不予確認。
邱洪杰、李梅華酌情主張辦理喪事誤工損失2000元。市一醫(yī)院對此有異議，認為沒有證據(jù)證實，不予確認。
邱洪杰、李梅華主張精神損害撫慰金100000元。市一醫(yī)院對此有異議，認為數(shù)額過高，而且其不存在過錯，已盡了善意的義務，不同意賠償。
一審法院認為
一審法院認為：首先，市一醫(yī)院對患者的診療過程中是否存在過錯的問題，鑒定意見已作出結論。市一醫(yī)院對此雖提出異議，但并未提供足以反駁的相反證據(jù)和理由。因此，一審法院對市一醫(yī)院所提異議不予接納。其次，對市一醫(yī)院的上述過錯與患者的死亡是否存在因果關系及參與度是多少的問題，現(xiàn)邱洪杰、李梅華、市一醫(yī)院均表示對鑒定意見有異議。一審法院對此分析如下：一、邱洪杰、李梅華雖然向市一醫(yī)院提出了尸解的要求，但在尸解之前邱洪杰、李梅華就直接把尸體辦理火化了，因此，導致尸解沒有進行的責任在于邱洪杰、李梅華。二、對本案沒有死因鑒定的客觀事實，邱洪杰、李梅華、市一醫(yī)院都很清楚。但在廣東經(jīng)緯司法鑒定所受理本案時，邱洪杰、李梅華、市一醫(yī)院均沒有提出不同意鑒定所“在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結合醫(yī)學知識進行分析推斷”，也沒有哪一方表示鑒定所不應受理此案、不應作出鑒定。現(xiàn)在鑒定意見作出來后，雙方才以不同意鑒定所“在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結合醫(yī)學知識進行分析推斷”為由對鑒定結論提出異議，這是不能成立的。三、鑒定意見已明確“縱觀整個病程，患者符合PCI術后并發(fā)急性血栓致心性猝死”、“醫(yī)方的診療行為存在不足，在一定程度上可能增加患者發(fā)生冠心病PCI術后急性血栓致心性猝死的風險，其行為與患者的死亡后果存在一定的因果關系”。鑒于廣東經(jīng)緯司法鑒定中心所作的鑒定意見是在一審法院委托下，由相關醫(yī)學專家召開了專門聽證會及充分分析討論的情況下作出的，經(jīng)審查并無不當。因此，一審法院對該鑒定意見予以采信，并以此為依據(jù)確認市一醫(yī)院應承責5%。
關于邱洪杰、李梅華主張的各項賠償項目：對醫(yī)療費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費這四項的數(shù)額或計算方式，市一醫(yī)院均沒有異議，且符合法律規(guī)定，一審法院予以確認。對交通費，邱洪杰、李梅華探望患者等事宜確需乘坐交通工具，一審法院依據(jù)時間、路程等因素酌定為1000元。對邱洪杰、李梅華主張的誤工費問題，由于邱洪杰、李梅華沒有提供證據(jù)予以證實，故一審法院不予確認和支持。此外，對市一醫(yī)院應向邱洪杰、李梅華賠償?shù)木駬p害撫慰金，一審法院根據(jù)市一醫(yī)院的過錯程度結合司法實踐確定為5000元。
經(jīng)計算，市一醫(yī)院需向邱洪杰、李梅華賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費、交通費合共34143元【（59927.21元+1500元+573650元+46784.5元+1000元）×5%】，賠償精神損害撫慰金5000元。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第五十四條之規(guī)定，作出如下判決：一、廣州市第一人民醫(yī)院應于判決發(fā)生法律效力之日起五日內賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費、交通費合共34143元給邱洪杰、李梅華。二、廣州市第一人民醫(yī)院應于判決發(fā)生法律效力之日起五日內賠償精神損害撫慰金5000元給邱洪杰、李梅華。三、駁回邱洪杰、李梅華的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案一審訴訟費20072元由邱洪杰、李梅華負擔19068.4元、廣州市第一人民醫(yī)院負擔1003.6元。
本院查明
二審中，邱洪杰、李梅華提供了一份《遺體火化證明》復印件，用以證實患者的火化情況。市一醫(yī)院對真實性無異議，但認為只能證明患者火化的事實。
本院二審查明的其他事實與一審查明的一致。
本院認為
本院認為：根據(jù)醫(yī)患雙方的訴辯意見，本案主要爭議焦點為醫(yī)療損害責任比例的認定問題。
關于死因鑒定（尸檢）的問題。本案中，患者死亡后，根據(jù)病歷記載，其家屬已要求進行尸檢，市一醫(yī)院亦“通知總值班聯(lián)系相關事宜，通知出尸工人做好相關工作?！辫b于雙方已就尸檢問題達成一致，故本案并不存在患方主張的市一醫(yī)院未履行提示尸檢義務的問題。之后，患方因“以為已經(jīng)向被告表達了就可以”直接進行了火化，未能進行尸體解剖。此系患方的誤解，不能歸咎于醫(yī)方。故本案未能進行尸檢的責任，應由患方負擔。假如因此未能進行醫(yī)療損害鑒定或醫(yī)療損害鑒定不被采信，應由患方承擔舉證不能的后果。
關于鑒定意見的問題。首先，本案中，雙方對市一醫(yī)院曾在鑒定過程中表示不同意“在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結合醫(yī)學知識進行（死因）分析推斷”均無異議，對該事實本院予以確認。邱洪杰、李梅華二審中申請調取涉案鑒定聽證會的錄音，即為證實該問題，現(xiàn)因雙方無異議，已無必要，故本院對該調取證據(jù)的申請不予準許。其次，上述異議系市一醫(yī)院在鑒定過程中提出，但鑒定意見出具后，該醫(yī)院未再對此提出異議，對鑒定意見的真實性和合法性并無異議，只是對其認定的醫(yī)方存在的診療不足及診療不足與死亡結果存在因果關系的分析不予確認。而邱洪杰、李梅華在鑒定過程中未對市一醫(yī)院的上述異議提出意見，反而在鑒定結束后以此為由否認整個鑒定結論，認為鑒定機構本就不應進行鑒定，理據(jù)不足，本院不予支持。本院認定涉案鑒定意見可作為審查醫(yī)患雙方責任比例分配的證據(jù)之一。
關于醫(yī)療損害責任比例的認定問題。本案中，邱洪杰、李梅華提出醫(yī)方共有6項過錯行為。結合鑒定意見和雙方提交的證據(jù)及訴辯意見，本院認為，醫(yī)方在住院期間使用“曲美他嗪”而非抗冠心病的一線藥物，醫(yī)方未針對糖尿病治療問題予糖尿病專科指導，及結合病歷記載，醫(yī)方未行“旋磨術”等方面，確實存在不足，應認定存在醫(yī)療過錯。但上述醫(yī)療過錯，與患者死亡的后果并不具有直接的因果關系。至于診療方案的選擇，即便從醫(yī)學層面分析，亦存在爭議，本案并無充分有效的證據(jù)證實，涉案診療方案存在禁忌癥或不符合診療規(guī)范、常規(guī)，亦無證據(jù)證實選擇其他診療方案即可避免患者死亡的后果。而審查涉案病歷，邱洪杰、李梅華主張市一醫(yī)院違反說明告知義務，依據(jù)不足，本院不予支持。故此，據(jù)上述分析，一審法院認定市一醫(yī)院承擔5%的責任，基本符合本案案情，二審不再調整。
故，又因雙方對一審法院認定的各項損失數(shù)額均無異議，一審法院判決市一醫(yī)院共向邱洪杰、李梅華賠償各項損失共計39143元，并無不當，本院予以確認。
綜上所述，原審認定事實清楚，適用法律正確，判決并無不當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費2376元，由邱洪杰、李梅華負擔1876元，由廣州市第一人民醫(yī)院負擔500元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 喬 營
審判員 康玉衡
審判員 李 婷
二〇二〇年五月十四日
書記員 姚 菲
