審理法院：鄭州市中級(jí)人民法院
審判人員：王瑋琦 安軍張向軍
案號(hào)：（2019）豫01民終14314號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-08-06
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人鄭州市中醫(yī)院因與被上訴人方磊、馬桂娥醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，河南省鄭州市中原區(qū)人民法院于2017年9月18日作出（2015）中民一初字第1376號(hào)民事判決，方磊、馬桂娥不服該判決上訴于本院，本院于2017年12月19日作出（2017）豫01民終16497號(hào)民事判決，駁回上訴，維持原判。方磊、馬桂娥于2018年1月9日向河南省高級(jí)人民法院申請(qǐng)?jiān)賹?，河南省高?jí)人民法院于2018年4月20日作出（2018）豫民申字772號(hào)民事裁定書(shū)，駁回馬桂娥、方磊的再審申請(qǐng)。后馬桂娥、方磊向本院申請(qǐng)?jiān)賹?，?jīng)本院院長(zhǎng)提交審判委員會(huì)討論，本院2018年8月30日作出（2018）豫01民監(jiān)9號(hào)民事裁定書(shū)，裁定本案由本院另行組成合議庭再審。本院于2018年12月14日作出（2018）豫01民再271號(hào)民事裁定，以原判決認(rèn)定基本事實(shí)不清為由，撤銷原一、二審判決，將本案發(fā)回重審。河南省鄭州市中原區(qū)人民法院立案后，作出（2018）豫0102民初11223號(hào)民事判決，鄭州市中醫(yī)院不服，向本院提起上訴。本院于2019年7月8日立案后，依法組成合議庭，開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人鄭州市中醫(yī)院的委托訴訟代理人任行軍、魯文濤，被上訴人方磊、馬桂娥的共同委托訴訟代理人朱娟到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
鄭州市中醫(yī)院上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決并依法改判；被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：1、一審法院沒(méi)有查清本案審理程序，遺漏河南省高級(jí)人民法院駁回被上訴人再審申請(qǐng)程序。2、××患者方振中急性左心衰發(fā)作誘因是其感冒，但未查清作為急性左心衰發(fā)作誘因的感冒具體發(fā)作時(shí)間。3、一審法院以××方振中病歷中2014年9月5日前的病程記錄違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，同時(shí)，至2014年9月5日方振中因感冒引發(fā)急性左心衰前，病程記錄中未顯示任何針對(duì)患者感冒的診療過(guò)程”，認(rèn)定上訴人存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的行為，明顯與事實(shí)不符。4、一審法院以《鄭州市中醫(yī)院醫(yī)保病人簽字單》中方磊簽字非方磊本人簽字，將該簽字單定性為××患者家屬同意，進(jìn)而認(rèn)定上訴人存在偽造病歷資料的行為與事實(shí)不符。5、一審法院依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第一百二十一條的規(guī)定，未準(zhǔn)許上訴人申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，直接推定上訴人承擔(dān)全部侵權(quán)責(zé)任，存在適用法律錯(cuò)誤。6、一審法院未扣除醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)171368.18元，有悖當(dāng)前立法精神。
被上訴人辯稱
馬桂娥、方磊辯稱，1、本案一審程序完全合法，認(rèn)定事實(shí)正確，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)依法予以維持。2、方振中病情惡化的原因，根據(jù)方振中病歷顯示，××情突然加重時(shí)間為2014年9月5日11：25，在該時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)急性左心衰發(fā)作，明顯由于治療不當(dāng)導(dǎo)致。3、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2010﹞11號(hào)）第二十二條已明確規(guī)定，××患者，至少2天記錄一次病程記錄。2014年8月24日、2014年9月1日10：15病程記錄等內(nèi)容能夠證明上訴人經(jīng)診療認(rèn)定方振中屬××患者，但是方振中病歷中9月5日前的病程記錄，其中2014年8月28日至2014年9月1日間隔超過(guò)了3天，2014年9月1日至2014年9月4日間隔已經(jīng)超過(guò)2天。另根據(jù)2014年8月31日臨時(shí)醫(yī)囑單顯示，上訴人當(dāng)日為方振中開(kāi)具用于治療感冒的美撲偽麻片（新康泰克）及柴胡口服液等藥物，但恰于此前后，上訴人違反《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)規(guī)范》之規(guī)定，超過(guò)3天未書(shū)寫(xiě)病程記錄；同時(shí)，至2014年9月5日方振中因感冒引發(fā)急性左心衰前，病程記錄中未顯示任何針對(duì)患者感冒的診療過(guò)程。4、關(guān)于一審認(rèn)定的方磊簽字非方磊本人簽字，認(rèn)定為涉及方振中的特殊檢查治療行為的問(wèn)題，首先該簽字確實(shí)不是方磊本人簽字，而上訴人作為病歷的制作者，向法院提供的病歷不是患者家屬簽字，這明顯是造假，是偽造、篡改病歷的行為；其次，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條已經(jīng)明確規(guī)定了特殊檢查和特殊治療的情形；最后，因?yàn)椤多嵵菔兄嗅t(yī)院醫(yī)保病人簽字單》顯示的期間為2014年8月22日至2014年9月6日（跨越方振中轉(zhuǎn)科室的期日），因此該簽字單涉上訴人對(duì)方振中的特殊診療行為。針對(duì)特殊治療行為，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條有明確規(guī)定。由上，一審法院依據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)定認(rèn)定上訴人違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則的規(guī)定。5、因該案件已經(jīng)多次委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴人是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，但因各種原因做終止鑒定、退案處理、不予受理等結(jié)論，而且不管是否鑒定，從本案的證據(jù)來(lái)看，足以證明上訴人存在過(guò)錯(cuò)，違反診療規(guī)范。因此一審法院作出不準(zhǔn)許上訴人醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的申請(qǐng)是完全正確的。6、關(guān)于一審判決未扣除醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的問(wèn)題，因本案屬于侵權(quán)責(zé)任的法律關(guān)系，醫(yī)保報(bào)銷屬于社會(huì)保險(xiǎn)法律關(guān)系，這屬于兩種不同的法律關(guān)系，請(qǐng)求權(quán)的法律基礎(chǔ)不同，兩者法律關(guān)系的主體、客體、內(nèi)容都不相同，因此一審的判決數(shù)額完全正確。
一審原告訴稱
馬桂娥、方磊向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令被告賠償原告死亡賠償金121957.25元、喪葬費(fèi)18979元、醫(yī)療費(fèi)249867.19元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1950元、護(hù)理費(fèi)5171.56元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1300元、交通費(fèi)3000元、精神損害撫慰金30000元，以上共計(jì)432225元；2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。訴訟中，原告將其第1項(xiàng)訴訟請(qǐng)求變更為：請(qǐng)求依法判決被告賠償原告死亡賠償金121957.25元、喪葬費(fèi)18979元、醫(yī)療費(fèi)249867.19元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1950元、護(hù)理費(fèi)5171.56元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1300元、交通費(fèi)3000元、精神損害撫慰金60000元、鑒定費(fèi)9522元，以上總計(jì)471747元。
××事實(shí)：
一、被告是否存在過(guò)錯(cuò)
1、原、被告雙方對(duì)被告是否存在過(guò)錯(cuò)的主要爭(zhēng)點(diǎn)
訴訟中，原告為主張被告未盡到診療義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)，向本院遞交方振中在被告處住院病歷一套，并稱：××（1）醫(yī)院病歷中記載的與事實(shí)不符，××、心絞痛、高血壓、××及左下肢動(dòng)脈栓塞，而患者在就診前除腿部不適外身體并沒(méi)有其他不適（見(jiàn)病歷第1頁(yè)、5頁(yè)、6頁(yè)）。（2）醫(yī)院在特殊診療過(guò)程中并未如實(shí)告知病情（病例17頁(yè)9月1日的病程記錄建議患者行冠脈、腎動(dòng)脈及雙下肢支架置入術(shù)，被告所述與事實(shí)不符，并無(wú)證據(jù)證明被告告知患者及家屬上述內(nèi)容）。（3）醫(yī)生違反診療規(guī)范，存在治療不當(dāng)和延誤治療的情形（包括其一方振中于2014年8月22日入院，但被告對(duì)方振中的最早檢查報(bào)告是2014年8月26日，病歷第6頁(yè)8月22日首次病程記錄中顯示患者符合入院條件是錯(cuò)誤的；其二主治醫(yī)生魯文濤2014年9月7日及ICU搶救大夫張亞靜2014年9月17日的錄音多次承認(rèn)是因?yàn)檠诱`病情所導(dǎo)致患者發(fā)生事故）?！痹嬷鲝埍桓嫣峁┑牟v存在偽造、篡改的情形，稱：××（1）被告在原審中提供的病歷不全，影響法院判決，××例存在按規(guī)定應(yīng)有而沒(méi)有，××例不完整，要么是故意隱瞞不提供，××例丟失保存不完整（缺失8月22日至9月4日的相××例）。（2）病歷存在偽造簽名，存在偽造的情形（病歷第300頁(yè)同意簽字一欄中方振中與方磊的簽名均系偽造、第301頁(yè)患者同意簽字一欄中方振中的簽名均系偽造、第304頁(yè)患者同意簽字一欄中方振中的簽名均系偽造）。”被告對(duì)上述病歷的真實(shí)性予以認(rèn)可，但稱：××病歷不能證明被告未盡到診療救治義務(wù)，也不能證明被告?zhèn)卧?、篡改病歷。”訴訟中，原告為證明其主張的被告?zhèn)卧?、篡改病歷的事實(shí)，申請(qǐng)××歷中《鄭州市中醫(yī)院醫(yī)保病人簽字單》中同意簽字欄中××方振中”三字是否為方振中所簽進(jìn)行鑒定。本院組織雙方當(dāng)事人收集檢材后依法委托浙江漢博司法鑒定中心進(jìn)行鑒定。鑒定過(guò)程中，因××同時(shí)期方振中簽字原件，致無(wú)法鑒定。經(jīng)向原告釋明后，原告變更鑒定事項(xiàng)為對(duì)《鄭州市中醫(yī)院醫(yī)保病人簽字單》同意簽字欄中三處××方磊”署名字跡是否為方磊本人所簽進(jìn)行鑒定。經(jīng)本院變更委托事項(xiàng)后，浙江漢博司法鑒定中心于2019年2月28日出具浙江漢博［2019］文鑒字第38號(hào)《文書(shū)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定結(jié)論為上述三處××方磊”簽名字跡均不是方磊本人所寫(xiě)。針對(duì)該鑒定意見(jiàn)書(shū)，被告稱：××該證據(jù)中的簽名不是方磊本人簽字，與被告的診療行為沒(méi)有直接關(guān)系，該簽名是被告交予患者家屬醫(yī)保用藥簽字，不能因?yàn)椴皇欠嚼诒救撕炞志屯贫ㄈ坎±莻卧斓?，進(jìn)而推定被告承擔(dān)全部責(zé)任。”綜上，原告主張被告存在過(guò)錯(cuò)行為的主要理由為以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)院病歷中記載的與事實(shí)不符。（2）醫(yī)院在特殊治療過(guò)程中并未如實(shí)告知病情。（3）醫(yī)生違反診療規(guī)范，存在治療不當(dāng)和延誤治療的情形。（4）被告存在偽造、篡改病歷的行為。被告對(duì)上述行為予以否認(rèn)，稱：（1）方振中符合住院條件。（2）方振中出現(xiàn)感冒癥狀時(shí)，被告對(duì)患者的診療措施符合醫(yī)療規(guī)范，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。（3）被告使用抗生素符合診療規(guī)范。（4）原告所述被告病歷不全，沒(méi)有事實(shí)依據(jù)，在原審中被告提供了患者住院的全部病例資料，含主客觀全部病歷，不存在隱瞞、偽造或者篡改病歷的情形。（5）原告不能證明被告診療行為存在過(guò)錯(cuò)，因其舉證不力，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。
2、被告是否存在過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任分配
訴訟中，原、被告對(duì)被告是否存在過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任分配產(chǎn)生爭(zhēng)議。原告稱被告存在違反診療規(guī)范以及偽造、篡改病歷行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)行為法》第五十八條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)推定被告有過(guò)錯(cuò)。被告稱其是否存在過(guò)錯(cuò)應(yīng)當(dāng)由原告予以證明，原告因舉證不力，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。本院認(rèn)為，為查清原、被告雙方上述爭(zhēng)議，需針對(duì)以下三點(diǎn)逐一查證：其一，方振中病情惡化原因；其二，被告是否存在違反診療規(guī)范的行為；其三，被告是否存在偽造、篡改病歷的行為。針對(duì)方振中病情惡化原因的認(rèn)定。本案中，根據(jù)方振中病歷顯示，××情突然加重時(shí)間為2014年9月5日，××程記錄顯示：（1）2014年9月5日10：24分，查房記錄顯示××訴近兩日出現(xiàn)咳嗽、流清涕”××兩肺可聞及少量濕羅音”××急查血常規(guī)示：白細(xì)胞14.9810^9／L……”。（2）2014年9月5日12：00分記錄顯示××11：25巡視病房……考慮急性左心衰發(fā)作，即給予氧氣吸入……”××11：50患者神志清，精神極差，胸悶氣喘繼續(xù)加重，嚴(yán)重呼吸困難，全身汗出……”。（3）2014年9月5日12：15分轉(zhuǎn)出記錄顯示××11：52呼吸困難仍不能緩解，嚴(yán)重呼吸困難，喉中哮鳴”××兩肺呼吸音粗，均可聞及干濕羅音”××轉(zhuǎn)出科室：××一科。轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)下一步治療方案由ICU大夫定”。（4）2014年9月6日9：00李建杰主治醫(yī)師查房記錄顯示××李建杰主治醫(yī)師查房后指出：患者既往××，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能差，感冒后出現(xiàn)急性左心衰，繼之呼吸衰竭，心跳停，××，給予氣管插管……”。（5）2014年9月7日10：07顧旭主任醫(yī)師查房記錄顯示××顧旭主任醫(yī)師查房后指出：患者既往××，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能差，感冒后出現(xiàn)急性左心衰，繼之呼吸衰竭，心跳驟停，××，給予氣管插管……”考慮病歷中顯示的以上內(nèi)容，本院要求被告陳述2014年9月5日11：25患者急性左心衰發(fā)作的原因，被告稱：××太差，有陳舊性心梗20年，全身多處血管嚴(yán)重狹窄，心臟增大明顯，重度心衰，復(fù)加感冒誘發(fā)心衰加重而致?！苯Y(jié)合以上證據(jù)，能夠證明方振中急性左心衰發(fā)作誘因是其感冒，本院對(duì)該事實(shí)予以認(rèn)定。針對(duì)被告是否存在違反診療規(guī)范的行為。本院認(rèn)為，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］11號(hào)）第二十二條有××程記錄的要求及內(nèi)容：××程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名?！痢脸逃涗洉r(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容?！痢脸逃涗洠刻熘辽?次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！痢粱颊?，至少2天記錄一次病程記錄?！痢燎榉€(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。”本案中，病程記錄顯示：（1）2014年8月24日9：50李冬玉副主任醫(yī)師查房記錄顯示××13、預(yù)后：病情重，預(yù)后差”。（2）2014年8月26日9：57王建忠主治醫(yī)師查房記錄顯示××雙肺叩診清音，呼吸規(guī)整，呼吸音粗，無(wú)啰音”。（3）2014年8月28日9：57顯示××今日查房，患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，略有胸悶、心慌癥狀”××雙肺叩診清音，呼吸規(guī)整，呼吸音粗，無(wú)啰音、胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常”。（4）2014年9月1日10：15顯示××今日查房，患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，胸悶、心慌癥狀較前好轉(zhuǎn)”××雙肺叩診清音，呼吸規(guī)整，呼吸音粗，無(wú)啰音、胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常”××建議患者行冠脈、腎動(dòng)脈及雙下肢血管造影術(shù)，支架植入術(shù)或搭橋術(shù)，但患者家屬拒絕，要求內(nèi)科藥物治療，說(shuō)清利弊，患者隨時(shí)有猝險(xiǎn)，但家屬仍拒絕，今日繼續(xù)原治療，續(xù)觀”。由上，2014年8月24日病程記錄顯示××病情重”、2014年9月1日10：15病程記錄顯示××患者隨時(shí)有猝險(xiǎn)”等內(nèi)容能夠證明，經(jīng)診療，被告認(rèn)定方振中屬××患者，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］11號(hào)）之規(guī)定，其應(yīng)至少2天記錄一次病程記錄，但方振中病歷中2014年9月5日前的病程記錄時(shí)間分別為2014年8月22日、2014年8月23日、2014年8月24日、2014年8月26日、2014年8月28日、2014年9月1日、2014年9月4日、2014年9月5日。其中，2014年8月28日至2014年9月1日間隔已經(jīng)超過(guò)3天，2014年9月1日至2014年9月4日間隔已經(jīng)超過(guò)2天，被告上述行為已經(jīng)違反了病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。另，根據(jù)2014年8月31日臨時(shí)醫(yī)囑單顯示，被告當(dāng)日為方振中開(kāi)具用于治療感冒的美撲偽麻片（新康泰克）及柴胡口服液等藥物，但恰于此前后被告違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］11號(hào)）之規(guī)定，超過(guò)3天未書(shū)寫(xiě)病程記錄；同時(shí)，至2014年9月5日方振中因感冒引發(fā)急性左心衰前，病程記錄中未顯示任何針對(duì)患者感冒的診療過(guò)程。綜上，方振中病歷能夠證明被告存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范規(guī)定的行為。針對(duì)被告是否存在偽造、篡改病歷的行為。本案中，雖經(jīng)原告申請(qǐng)，并由本院委托鑒定查明，方振中病歷中《鄭州市中醫(yī)院醫(yī)保病人簽字單》同意簽字欄中三處××方磊”簽名字跡均不是方磊本人所簽。但原、被告雙方針對(duì)上述事實(shí)是否能夠足以認(rèn)定被告存在偽造、篡改病歷的行為產(chǎn)生爭(zhēng)議。本院認(rèn)為，處理此類問(wèn)題，既要通過(guò)舉證證明責(zé)任、××患者的合法權(quán)益，也要注意醫(yī)學(xué)面對(duì)的領(lǐng)域永遠(yuǎn)是未知大于已知、××患復(fù)雜性等特點(diǎn)，為醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療水平的提高提供司法保障。本案中，上述事實(shí)是否能夠達(dá)到認(rèn)定被告存在偽造、篡改病歷行為的證明標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)及司法解釋的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行綜合性審查。通常情況下，因當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)無(wú)法認(rèn)定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；制作方××歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或者錯(cuò)誤不能做出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；病歷僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)等形式瑕疵的，不影響××歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。本案中，雙方所爭(zhēng)議的《鄭州市中醫(yī)院醫(yī)保病人簽字單》顯示的科室為××區(qū)，顯示的內(nèi)容為××根據(jù)病情，您需用下列藥物及檢查或治療，按照有關(guān)規(guī)定您將自負(fù)一定比例或全部，是否同意請(qǐng)簽字”，顯示的期間為2014年8月22日至2014年9月6日（跨越方振中轉(zhuǎn)科室的期日）。以上證據(jù)可以證明，該《鄭州市中醫(yī)院醫(yī)保病人簽字單》涉被告針對(duì)方振中的特殊治療行為。針對(duì)特殊治療行為，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：××醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；××患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；××患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！庇缮?，結(jié)合《文書(shū)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，在被告未提供證據(jù)證明三處××方磊”署名系患者家屬或者關(guān)系人簽字的情況下，依據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則能夠認(rèn)定被告違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則的規(guī)定。被告該行為已經(jīng)超出××病歷僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)等形式瑕疵”范圍，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告××歷資料內(nèi)容存在的明顯錯(cuò)誤不能做出合理解釋，應(yīng)由被告承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。綜上，本院依據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則，認(rèn)定被告存在偽造病歷資料的行為。綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：××患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！北景钢?，被告存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定的行為，亦存在偽造病歷資料的行為，應(yīng)當(dāng)依法推定被告有過(guò)錯(cuò)，即被告應(yīng)當(dāng)對(duì)其不存在過(guò)錯(cuò)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，在其舉證不能或待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，由其本人承擔(dān)不利法律后果。
3、民事訴訟證據(jù)規(guī)則下，被告是否存在過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定
訴訟中，被告向本院提出鑒定申請(qǐng)，要求對(duì)其診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)等進(jìn)行鑒定。本院認(rèn)為，鑒于本院已多次委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被告是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，河南司法警院司法鑒定中心、河南公專司法鑒定中心、司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心均向本院出具了退卷函，分別以送檢材料不齊、鑒定人的鑒定要求或者完成鑒定所需要的技術(shù)要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力、無(wú)法依據(jù)現(xiàn)有材料進(jìn)行鑒定等理由，作出終止鑒定、退案處理、不予受理等結(jié)論。故本次訴訟中，本院依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百二十一條第一款之規(guī)定，對(duì)被告的上述申請(qǐng)事項(xiàng)不再予以準(zhǔn)許。鑒于基于雙方當(dāng)事人提供的現(xiàn)有證據(jù)，本院無(wú)法查明××被告是否存在過(guò)錯(cuò)”這一待證事實(shí)的真?zhèn)?，依?jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條之規(guī)定，推定被告的診療行為存在過(guò)錯(cuò)。
二、被告是否應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條第二款規(guī)定：××根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過(guò)錯(cuò)，行為人不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！北景钢?，方振中病歷能夠證明被告的診療行為與方振中的死亡之間存在因果關(guān)系，且被告未抗辯、未提供證據(jù)證明有其他侵權(quán)因素介入方振中死亡的后果，同期被告亦不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，故本院認(rèn)定被告依法應(yīng)向二原告承擔(dān)全部侵權(quán)責(zé)任。
三、原告各項(xiàng)請(qǐng)求數(shù)額的查證及認(rèn)定
1、醫(yī)療費(fèi)。訴訟中，原告主張的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額為249867.19元，其中在被告、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州大學(xué)第五附屬院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額分別為79356.93元、134179.91元和36330.35元。被告稱：××原告在計(jì)算醫(yī)療費(fèi)時(shí)，沒(méi)有去除醫(yī)保報(bào)銷部分，原告主張的醫(yī)療費(fèi)為249867.19元，其中醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用為：1．鄭州市中醫(yī)院60988.49元；2．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院124805.81元；3．鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院105324.69元（參照鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：9374.10元）?！睂?duì)此，原告稱：××針對(duì)被告處的醫(yī)療費(fèi)，原告主張79356.93元，當(dāng)時(shí)醫(yī)保報(bào)銷了6萬(wàn)元，988.49元是患者個(gè)人賬戶的余額。6萬(wàn)元額度報(bào)銷后，在后面的兩個(gè)醫(yī)院就報(bào)銷不成了。我認(rèn)為醫(yī)保是我個(gè)人每年向醫(yī)保中心交付的費(fèi)用，作為被告不能套取醫(yī)?；?。我認(rèn)為被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部的醫(yī)療費(fèi)用。針對(duì)在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)，原告主張134179.91元，是原告全額自費(fèi)。針對(duì)在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)，原告主張36330元，是原告全額自費(fèi)?！被谠?、被告以上爭(zhēng)議，本院認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)與侵權(quán)責(zé)任的關(guān)系問(wèn)題歷來(lái)是法律理論及實(shí)踐界的難點(diǎn)之一，根據(jù)《第八次全國(guó)法院民事商事審判工作會(huì)議（民事部分）紀(jì)要》精神，從實(shí)體法律關(guān)系構(gòu)成要件看，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和侵權(quán)責(zé)任的關(guān)系，一般認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)是一種社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，是對(duì)受害人的一種基本社會(huì)保障，沒(méi)有分散侵權(quán)人侵權(quán)責(zé)任的功能，而侵權(quán)責(zé)任是行為人因自己侵害他人權(quán)益所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，兩者在立法目的、價(jià)值取向、保護(hù)范圍、適用條件等方面均有明顯不同，亦即，兩種實(shí)體法律關(guān)系主體、客體及內(nèi)容均不相同。從訴訟法律關(guān)系看，××是否應(yīng)當(dāng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分”這一命題涉兩個(gè)訴，該兩個(gè)訴無(wú)法構(gòu)成必要共同訴訟，可合并審理，亦可分別解決。若將兩個(gè)訴合并審理，亦屬普通共同訴訟。本案中，鑒于原、被告雙方均未申請(qǐng)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為訴訟主體參加訴訟，本院僅能就本案所涉侵權(quán)法律關(guān)系進(jìn)行審查，被告上述抗辯意見(jiàn)可通過(guò)其他糾紛解決途徑加以反映并予以解決。綜上，考慮社會(huì)保險(xiǎn)法律關(guān)系同本案侵權(quán)法律關(guān)系不能構(gòu)成必要共同訴訟，有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金未作為訴訟主體參加訴訟，且通過(guò)其他糾紛解決途徑調(diào)整被告抗辯意見(jiàn)不會(huì)影響法律的公正性，故本院綜合認(rèn)定被告應(yīng)賠償原告的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額應(yīng)為249867.19元，對(duì)被告抗辯意見(jiàn)不予采信。
2、喪葬費(fèi)等費(fèi)用。原告主張的喪葬費(fèi)18979元，不高于受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算的數(shù)額，本院予以認(rèn)定。原告主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1950元（住院天數(shù)65天×30元／天）、護(hù)理費(fèi)5171.56元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1300元（住院天數(shù)65天×20元／天）、死亡賠償金121957.25元（2013年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24391.45元×5年）、鑒定費(fèi)9522元符合法律規(guī)定，本院予以認(rèn)定。
3、交通費(fèi)3000元。原告未提供有效證據(jù)證明其花費(fèi)交通費(fèi)數(shù)額為3000元，但方振中住院期間會(huì)產(chǎn)生交通費(fèi)損失屬日常生活經(jīng)驗(yàn)法則，本院酌定按原告主張的住院天數(shù)65天，每天20元計(jì)算，共計(jì)1300元，對(duì)過(guò)高部分不予認(rèn)定。
4．精神損害撫慰金60000元。被告的行為勢(shì)必給原告造成嚴(yán)重精神損害，結(jié)合本案案情，本院酌定認(rèn)定50000元，對(duì)原告主張過(guò)高部分不予認(rèn)定。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，原告提供的證據(jù)能夠證明被告對(duì)方振中的診療行為構(gòu)成侵權(quán)，被告依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。結(jié)合查明的事實(shí)，原告各項(xiàng)請(qǐng)求中的醫(yī)療費(fèi)249867.19元、喪葬費(fèi)18979元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1950元、護(hù)理費(fèi)5171.56元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1300元、死亡賠償金121957.25元、鑒定費(fèi)9522元、交通費(fèi)1300元、精神損害撫慰金50000元于法有據(jù)，該院予以支持；原告所主張的過(guò)高部分沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，該院不予支持。一審法院判決如下：一、被告鄭州市中醫(yī)院自本判決生效之日起十日內(nèi)向原告馬桂娥、方磊賠償醫(yī)療費(fèi)249867.19元、喪葬費(fèi)18979元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1950元、護(hù)理費(fèi)5171.56元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1300元、死亡賠償金121957.25元、鑒定費(fèi)9522元、交通費(fèi)1300元、精神損害撫慰金50000元，共計(jì)460047元；二、駁回原告馬桂娥、方磊過(guò)高部分訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)8376元，由原告馬桂娥、方磊負(fù)擔(dān)208元，被告鄭州市中醫(yī)院負(fù)擔(dān)8168元。
本院查明
本院二審期間，上訴人鄭州市中醫(yī)院提交鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)局和中國(guó)人壽股份有限公司鄭州市分公司出具的證明，證明方振中在鄭州市中醫(yī)院住院治療期間醫(yī)療統(tǒng)籌支付60000元和在鄭州市中醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院治療期間鄭州市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷費(fèi)用113136.92元。對(duì)該證據(jù)，被上訴人認(rèn)為與本案無(wú)關(guān)，不予認(rèn)可。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審法院認(rèn)定的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，一、一審法院在判決書(shū)中對(duì)案件由來(lái)部分的論述，并不影響本案的審理。二、根據(jù)2014年9月5日的病程記錄、2014年9月6日9：00李建杰主治醫(yī)師查房記錄、2014年9月7日10：07顧旭主任醫(yī)師查房記錄和上訴人對(duì)2014年9月5日11：25患者急性左心衰發(fā)作原因所作的××太差，有陳舊性心梗20年，全身多處血管嚴(yán)重狹窄，心臟增大明顯，重度心衰，復(fù)加感冒誘發(fā)心衰加重而致”的陳述，以及直至2014年9月5日方振中因感冒引發(fā)急性左心衰前病程記錄中未顯示任何針對(duì)患者感冒的診療過(guò)程的情況，二審中上訴人在上訴狀中稱方振中分別于2014年8月31日和9月5日兩次感冒，導(dǎo)致方振中急性左心衰發(fā)作誘因是第二次感冒的意見(jiàn)，一審法院綜合認(rèn)定方振中急性左心衰發(fā)作誘因是其感冒并無(wú)不當(dāng)。因上訴人自身病程記錄的過(guò)錯(cuò)及以上案件事實(shí)，上訴人上訴主張一審法院未查清作為急性左心衰發(fā)作誘因的感冒具體發(fā)作時(shí)間的意見(jiàn)不能成立，本院不予支持。三、關(guān)于上訴人是否存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范以及偽造病歷資料行為的問(wèn)題。一審法院查明，方振中2014年8月24日病程記錄顯示××病情重”、2014年9月1日10：15病程記錄顯示××患者隨時(shí)有猝險(xiǎn)”等內(nèi)容能夠證明，經(jīng)上訴人診療認(rèn)定方振中屬××患者。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定要求，上訴人應(yīng)至少2天記錄一次方振中病程記錄。但根據(jù)方振中病歷中2014年9月5日前的病程記錄，2014年8月28日至2014年9月1日間隔超過(guò)3天，2014年9月1日至2014年9月4日間隔超過(guò)2天。根據(jù)2014年8月31日臨時(shí)醫(yī)囑單顯示，上訴人當(dāng)日為方振中開(kāi)具用于治療感冒的美撲偽麻片（新康泰克）及柴胡口服液等藥物，但于此前后，上訴人違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］11號(hào)）之規(guī)定，超過(guò)3天未書(shū)寫(xiě)病程記錄，同時(shí)，至2014年9月5日方振中因感冒引發(fā)急性左心衰前的病程記錄中未顯示任何針對(duì)患者感冒的診療過(guò)程。據(jù)此，××能夠證明上訴人存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范規(guī)定的行為并無(wú)不當(dāng)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條對(duì)特殊檢查、特殊治療的相關(guān)規(guī)定，一審法院認(rèn)為《鄭州市中醫(yī)院醫(yī)保病人簽字單》涉上訴人針對(duì)方振中的特殊治療行為，該《鄭州市中醫(yī)院醫(yī)保病人簽字單》中××方磊”簽字非方磊本人簽字，上訴人也未提供證據(jù)證明××方磊”署名系患者家屬或者關(guān)系人簽字，上訴人××歷資料內(nèi)容存在的錯(cuò)誤不能做出合理解釋，××上訴人存在偽造病歷資料的行為并無(wú)不當(dāng)。四、關(guān)于一審法院未準(zhǔn)許上訴人申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定直接推定上訴人承擔(dān)全部侵權(quán)責(zé)任問(wèn)題。一審法院在一審中多次委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴人是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，河南司法警院司法鑒定中心、河南公專司法鑒定中心、司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心均出具退卷函，分別以送檢材料不齊、鑒定人的鑒定要求或者完成鑒定所需要的技術(shù)要求超出該機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力、無(wú)法依據(jù)現(xiàn)有材料進(jìn)行鑒定等理由，作出終止鑒定、退案處理、不予受理等結(jié)論。一審法院根據(jù)案件查明事實(shí)，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百二十一條第一款之規(guī)定，對(duì)上訴人的上述申請(qǐng)事項(xiàng)不予準(zhǔn)許并依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條之規(guī)定推定上訴人的診療行為存在過(guò)錯(cuò)并無(wú)不當(dāng)?！痢练秸裰胁v能夠證明上訴人的診療行為與方振中的死亡之間存在因果關(guān)系，且上訴人未抗辯、未提供證據(jù)證明有其他侵權(quán)因素介入方振中死亡的后果，亦不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條第二款規(guī)定認(rèn)定上訴人依法應(yīng)向二被上訴人承擔(dān)全部侵權(quán)責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。五、關(guān)于上訴人主張醫(yī)保報(bào)銷171368.18元應(yīng)予扣除問(wèn)題。當(dāng)事人雙方在一審中均未申請(qǐng)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為訴訟主體參加訴訟，鄭州市中醫(yī)院抗辯意見(jiàn)可另行通過(guò)其他途徑予以解決，且通過(guò)其他糾紛解決途徑調(diào)整上訴人抗辯意見(jiàn)不會(huì)影響法律的公正性，其上訴主張本院不予支持。
綜上所述，鄭州市中醫(yī)院的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)8200.7元，由鄭州市中醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 王瑋琦
審判員 張向軍
審判員 安 軍
二〇一九年八月六日
書(shū)記員 張菲莉
