國家賠償申請書（違法刑事拘留賠償）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 申請時需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等。
2. 本表所列內(nèi)容是您參加訴訟以及人民法院查明案件事實所需，請務(wù)必如實填寫。
3. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項目可以填“無”或不填；對于本表 中勾選項可以在對應(yīng)項打“√”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
4. 本表word電子版填寫時 , 相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容 , 但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例如 , 多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況 , 可根據(jù)實際情況復(fù)制粘貼 ; 需填寫文字較多時，可 根據(jù)實際對欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
訴訟參加人應(yīng)遵守誠信原則如實認(rèn)真填寫表格。
如果訴訟參加人違反有關(guān)規(guī)定，人民法院將視違法情形依法追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
賠償請求人 （自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經(jīng)常居住地：
證件類型： 證件號碼：
委托代理人
有□
類型：律師□ 親友□ 工作人員□
基層組織推薦人員□ 其他□
姓名：
單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
代理權(quán)限：一般授權(quán)□ 特別授權(quán)□
無□
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)
名稱：
住所地：
法定代表人 / 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：
復(fù)議機(jī)關(guān)
名稱：
住所地：
法定代表人 / 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：
賠償請求
（可完整表述賠償請求；為方便、準(zhǔn)確梳理要點(diǎn)，相關(guān)內(nèi)容請在下方要素式表格中填寫）
1. 侵犯人身自由賠償金
違法 / 超期拘留時間共 天（起止日期為： ），請求賠償人身自由
賠償金 元（人民幣，下同。）
2. 精神損害賠償
是否主張以下賠償： 是□
消除影響□ 恢復(fù)名譽(yù)□ 賠禮道歉□
精神損害撫慰金□（請求金額： 元）
否□
3. 其他賠償請求
（逐項列明）
事實與理由
（可完整表述糾紛涉及的事實與理由；為方便、準(zhǔn)確梳理要點(diǎn)，相關(guān)內(nèi)容請在下方要素式表格中填寫）
1. 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)是否就 賠償申請作出自賠決定
是□ 決定書文號：
決定書作出時間： 決定書結(jié)果：
否□
2. 復(fù)議機(jī)關(guān)是否作出復(fù) 議決定
是□ 復(fù)議決定文號：
復(fù)議決定作出時間： 復(fù)議決定結(jié)果：
否□
3. 申請賠償?shù)姆梢罁?jù) 和理由
4. 其他需要說明的內(nèi)容 （可另附頁）
5. 有無同類案件裁判文 書或指導(dǎo)性案例（可 另附頁）
是□ 案號 / 案例名稱：
否□
6. 證據(jù)清單（可另附 頁）
賠償請求人（簽字、蓋章）：
日期：
