發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年10月27日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2020〕130號(hào)
施行日期2020年10月27日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
徐鳳芹委員：
您提出的《關(guān)于健康扶貧中存在的問題的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
醫(yī)保扶貧是防范和化解因病致貧風(fēng)險(xiǎn)、決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)的重要舉措。國(guó)家醫(yī)保局深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于扶貧工作重要論述和深化醫(yī)保制度改革重要指示精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，扛實(shí)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)主體責(zé)任，不斷完善醫(yī)保扶貧政策供給，確保貧困人口應(yīng)保盡保。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年農(nóng)村貧困人口參保率穩(wěn)定在99.99%以上，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比接近80%。
一、 關(guān)于細(xì)化醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)實(shí)施細(xì)則
2018年以來，我局會(huì)同相關(guān)部門印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》《關(guān)于堅(jiān)決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)的指導(dǎo)意見》等文件，初步形成了參保繳費(fèi)有資助、基本保障有標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)充保障有傾斜、醫(yī)療救助能托底、管理服務(wù)更高效、費(fèi)用結(jié)算更便捷的綜合保障格局。今年以來，我局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步做好2020年建檔立卡貧困人口參保繳費(fèi)工作的通知》《關(guān)于高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的通知》等文件，就統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障，穩(wěn)定住、鞏固好醫(yī)保脫貧成效，做出進(jìn)一步細(xì)化安排。一是鞏固基本醫(yī)保主體保障作用。在全面建立統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，持續(xù)完善公平適度的待遇保障機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高基本醫(yī)保待遇水平。目前，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在70%左右。2020年，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到不低于550元，并同步提高個(gè)人籌資水平。各地進(jìn)一步鞏固住院待遇水平，強(qiáng)化門診共濟(jì)保障機(jī)制，全面落實(shí)高血壓、糖尿病門診用藥保障政策，減輕慢病患者門診用藥負(fù)擔(dān)。二是穩(wěn)定大病保險(xiǎn)保障水平。在督促指導(dǎo)各地全面落實(shí)大病保險(xiǎn)起付線降低、支付比例提高等政策的基礎(chǔ)上，2020年進(jìn)一步鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索提高或取消大病保險(xiǎn)封頂線，并在脫貧攻堅(jiān)期繼續(xù)穩(wěn)定對(duì)貧困人口傾斜支付政策。三是夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。落實(shí)落細(xì)分類資助困難群眾參保政策，對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)貼，并對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的實(shí)施傾斜救助。目前，低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口等救助對(duì)象年度救助限額內(nèi)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用救助比例穩(wěn)定在70%左右。2020年，部署各地完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，統(tǒng)籌提高年度救助限額。
關(guān)于您提出的探索建立可持續(xù)籌資機(jī)制的建議。合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展的重要保證。在醫(yī)保扶貧領(lǐng)域，我們始終高度重視完善可持續(xù)籌資分擔(dān)機(jī)制。目前醫(yī)保扶貧資金主要來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金，一些地方在三重保障制度之外通過地方財(cái)政、社會(huì)捐贈(zèng)等籌資實(shí)施補(bǔ)充保障。而基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)目前以地市級(jí)統(tǒng)籌為主，醫(yī)療救助以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，地方補(bǔ)充保障措施籌資來源不一，各項(xiàng)制度間統(tǒng)籌層次有差異，籌資水平地區(qū)間有差別，還不具備統(tǒng)一省級(jí)籌資標(biāo)準(zhǔn)的條件。下一步，我們將按照深化醫(yī)療保障制度改革總體部署，鞏固提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，全面做實(shí)市地級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，指導(dǎo)地方做好補(bǔ)充保障措施向三重制度銜接過渡，同步做好資金并轉(zhuǎn)。
關(guān)于您提出擴(kuò)大精準(zhǔn)扶貧保障對(duì)象范圍的建議。因病致貧返貧是醫(yī)保脫貧的主攻方向，也是一個(gè)長(zhǎng)期存在的復(fù)雜性問題。全面建成小康社會(huì)后，農(nóng)村居民健康醫(yī)療需求將持續(xù)釋放，對(duì)醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展提出更高要求。在穩(wěn)定鞏固貧困人口“基本醫(yī)療有保障”成果基礎(chǔ)上，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于脫貧攻堅(jiān)和實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的總體部署，加快推進(jìn)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)與救助制度，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障能力，加快建立防范因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制，在做好低保、特困人員等困難群眾救助保障基礎(chǔ)上，逐步將貧困邊緣人群和因高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)面臨致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的困難群眾納入保障范圍。
二、 關(guān)于積極穩(wěn)妥推進(jìn)過度保障治理
正如您所指出的，醫(yī)保扶貧和健康扶貧工作推進(jìn)中，部分地區(qū)由于政策把握不嚴(yán)，出現(xiàn)了過度保障、過度醫(yī)療、重治輕防等問題，一定程度上影響了制度可持續(xù)發(fā)展，也增加了地方財(cái)政負(fù)擔(dān)。2018年以來，我局堅(jiān)決貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于防范治理過度保障的決策部署，聚焦貧困人口“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)，加大督促指導(dǎo)力度，下大力氣治理過度保障。一是始終堅(jiān)持基本標(biāo)準(zhǔn)。全面摸清過度保障情況，部署實(shí)施分類整改，要求明顯超標(biāo)的立行立改，杜絕看病“不花錢”、領(lǐng)補(bǔ)貼的情況。二是做好政策銜接過渡。指導(dǎo)地方將自行出臺(tái)的其他保障措施逐步納入三重保障制度框架內(nèi)，并做好政策銜接和資金并轉(zhuǎn)。三是會(huì)同相關(guān)部門加快研究建立基本醫(yī)療保障待遇清單制度。目前，已基本有效遏制了地方新增過度保障政策勢(shì)頭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年貧困人口住院率較上年下降近4個(gè)百分點(diǎn)。下一步，我們將持續(xù)加大過度保障治理力度，堅(jiān)決遏制增量，規(guī)范清理存量。加快制定醫(yī)保扶貧與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略銜接政策,并在深化醫(yī)療保障制度改革中，細(xì)化完善防止醫(yī)保領(lǐng)域福利主義的制度安排。
您提出的調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍的建議，與我們堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)、防范醫(yī)保領(lǐng)域福利主義的工作思路基本一致。下一步，我們將進(jìn)一步完善待遇保障機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。同時(shí)立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步，健全基本醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度，更好滿足群眾用藥需求。
三、 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，維護(hù)基金安全是醫(yī)保部門的首要任務(wù)。為有針對(duì)性解決部分貧困地區(qū)過度保障加劇基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)問題，我局聯(lián)合相關(guān)部門采取多種措施織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度“籠子”。一是推動(dòng)分級(jí)診療落地。國(guó)家通過建立區(qū)域醫(yī)學(xué)中心、啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)、扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)、開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)、實(shí)施基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目、推進(jìn)基層高血壓、糖尿病等常見慢性病規(guī)范化管理等措施，著力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。為合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，醫(yī)保對(duì)患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差別支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例拉開5-10個(gè)百分點(diǎn)，促進(jìn)基層首診。二是深化支付方式改革。普遍實(shí)施以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，深入推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG），推行基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)，通過完善激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理施治、主動(dòng)控費(fèi)。三是加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議管理。將誘導(dǎo)住院、過度醫(yī)療等變相套取醫(yī)?；鹦袨榧{入違約條款，探索通過公示違規(guī)行為、納入醫(yī)保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師黑名單等方式增加違約成本。四是保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。堅(jiān)持監(jiān)管“無禁區(qū)”、處罰“零容忍”，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、過度醫(yī)療等不規(guī)范行為。2019年共檢查81.5萬家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回資金115.6億元。此外，相關(guān)部門還明確承擔(dān)農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治的定點(diǎn)醫(yī)院要明確診療路徑、實(shí)行按病種支付、強(qiáng)化費(fèi)用管控責(zé)任，并采取措施提高門診和住院患者基本藥物使用率。
四、 關(guān)于加強(qiáng)健康宣教和疾病預(yù)防
按照《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》規(guī)定，國(guó)家對(duì)加強(qiáng)健康教育、做好疾病預(yù)防、發(fā)揮中醫(yī)作用作出明確部署，相關(guān)部門積極行動(dòng)，人民群眾疾病健康意識(shí)明顯提升。一是啟動(dòng)貧困地區(qū)健康促進(jìn)三年攻堅(jiān)行動(dòng)。采取健康教育進(jìn)鄉(xiāng)村行動(dòng)、健康教育進(jìn)家庭行動(dòng)、健康教育進(jìn)學(xué)校行動(dòng)、健康教育陣地建設(shè)行動(dòng)以及基層健康教育骨干培養(yǎng)行動(dòng)等措施，扎實(shí)推進(jìn)貧困地區(qū)健康促進(jìn)工作，提升貧困地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平。二是深入實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目。做好建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等各項(xiàng)工作，從源頭上做好重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病的健康管理。
您所提建議調(diào)研深入、內(nèi)容豐富，對(duì)我們進(jìn)一步做好相關(guān)工作具有較強(qiáng)的借鑒價(jià)值。下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革、推進(jìn)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有機(jī)銜接的決策部署，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，強(qiáng)化基金監(jiān)管機(jī)制，加大過度保障治理力度，建立健全醫(yī)保扶貧長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)兜住民生保障底線。同時(shí)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2020年10月27日
