發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年04月06日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2022年04月06日
效力級別部門規(guī)范性文件
近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《辦法》出臺(tái)的背景
醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是信息化時(shí)代醫(yī)保管理重要的技術(shù)手段。知識(shí)庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）建設(shè)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其建設(shè)質(zhì)量關(guān)系到智能審核和監(jiān)控應(yīng)用成效。多年來，各地在探索實(shí)踐中，逐步構(gòu)建起自成體系的“兩庫”，為提升智能審核和監(jiān)控的效能奠定了良好基礎(chǔ)。但各地自建的審核監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識(shí)數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一；部分地方存在“兩庫”權(quán)威性和實(shí)用性不足等問題，不利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮積極作用。2020年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）明確提出“全面建立智能監(jiān)控制度”的要求，我們啟動(dòng)規(guī)劃研究，統(tǒng)一、規(guī)范推進(jìn)“兩庫”建設(shè)。
二、《辦法》包括哪些主要內(nèi)容？
《辦法》包括總則、“兩庫”建設(shè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、使用管理、附則等五章內(nèi)容。
第一章總則，包括目的依據(jù)、適用范圍、基本定義、基本原則、職責(zé)分工等。
第二章“兩庫”建設(shè)，包括建設(shè)程序、依據(jù)來源、規(guī)則要素、組織論證、論證重點(diǎn)、發(fā)布形式等。
第三章動(dòng)態(tài)調(diào)整，包括“兩庫”年度調(diào)整重點(diǎn)、即時(shí)調(diào)整程序啟動(dòng)條件、調(diào)整時(shí)限要求、鼓勵(lì)相關(guān)各方提出調(diào)整建議等。
第四章使用管理，包括全流程監(jiān)控要求、應(yīng)用主體、處理程序、監(jiān)測評估、數(shù)據(jù)安全等。
第五章附則，包括辦法的解釋和施行等。
三、《辦法》有哪些特點(diǎn)？
《辦法》整體上聚焦“兩庫”建設(shè)和管理，以標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)為抓手，堅(jiān)持公開透明，提升“兩庫”權(quán)威性、規(guī)范性、實(shí)用性。主要特點(diǎn)如下：
一是明確“兩庫”功能定位。明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理活動(dòng)；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng)；鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
二是明確基本原則和各級醫(yī)保部門工作職責(zé)。明確“兩庫”建設(shè)和管理應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)合理、多方協(xié)商、公開透明、動(dòng)態(tài)完善的原則。明確國家局負(fù)責(zé)擬定“兩庫”建設(shè)和管理的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定發(fā)布“兩庫”框架體系；省級、地市級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)推進(jìn)“兩庫”同步更新和本地化應(yīng)用，可按規(guī)定增補(bǔ)本地化知識(shí)和規(guī)則。
三是明確“兩庫”的基本定義和關(guān)系、依據(jù)來源及建設(shè)程序。明確規(guī)則庫基于知識(shí)庫產(chǎn)生，必須依據(jù)對應(yīng)的知識(shí)。“兩庫”建設(shè)應(yīng)經(jīng)過知識(shí)搜集、規(guī)則編寫、多方論證、審核發(fā)布等程序，確?！皟蓭臁苯ㄔO(shè)程序公平公正，內(nèi)容科學(xué)合理，取得多方共識(shí)，突出實(shí)用性。
四是明確“兩庫”動(dòng)態(tài)調(diào)整程序和要求。動(dòng)態(tài)調(diào)整包括年度調(diào)整和即時(shí)調(diào)整。原則上每年組織一次年度調(diào)整。年度調(diào)整應(yīng)結(jié)合上年度“兩庫”建設(shè)、運(yùn)行情況，調(diào)前廣泛征求意見，做好調(diào)整計(jì)劃。出現(xiàn)影響“兩庫”適用性和有效性的情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)即時(shí)調(diào)整程序。
五是明確疑點(diǎn)信息處理程序、運(yùn)行監(jiān)測評估及數(shù)據(jù)安全要求。疑點(diǎn)信息處理程序應(yīng)包括初審、復(fù)審、監(jiān)管對象申訴、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理等環(huán)節(jié)。要求各級醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管對象反饋信息的收集、歸類、分析，對“兩庫”運(yùn)行穩(wěn)定性、有效性等開展日常監(jiān)測和年度評估。相關(guān)參與方要嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，確保數(shù)據(jù)信息安全。
四、下一步如何推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作？
我們將加快梳理“兩庫”內(nèi)容，進(jìn)一步優(yōu)化“兩庫”框架結(jié)構(gòu)，充分開展各方論證，廣泛征求意見后發(fā)布第一批全國統(tǒng)一的“兩庫”，并結(jié)合經(jīng)辦審核、行政監(jiān)管等在全國部署全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，在持續(xù)調(diào)整、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化豐富監(jiān)控規(guī)則，著力提升監(jiān)控規(guī)則使用價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控落地應(yīng)用、發(fā)揮實(shí)效。
