審理法院：棗莊市中級人民法院
審判人員：關光明 朱運濤王利
案號：（2019）魯04民終625號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-05-29
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人滕州市荊河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心因與被上訴人趙西英醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服滕州市人民法院（2017）魯0481民初6050號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月17日立案后，依法組成合議庭，進行了審理。上訴人委托訴訟代理人孫春林、被上訴人委托訴訟代理人萬印真到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
滕州市荊河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心上訴請求：1.依法撤銷滕州市人民法院(2017)魯0481民初6050號民事判決書之判決，將案件予以改判或發(fā)回重審；2.一審、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：被上訴人因左膝關節(jié)疼痛，于2017年8月21日到上訴人處就診，根據(jù)臨床癥狀及專科檢查，上訴人為其實施了左膝關節(jié)髕骨下脂肪墊針刀松解治療。后被上訴人因手術部位感染，將案件訴至滕州市人民法院。一審判決認定事實錯誤，適用法律不當：1．訴訟過程中經(jīng)一審法院委托，司法鑒定科學研究院出具司法鑒定意見，將院方（上訴人）過錯參與度評定為80-90%。但第一，鑒定意見對院方診療行為中存在哪些過錯及院方違反了哪些醫(yī)療護理操作規(guī)程等，并沒有給予任何提及和論述?！痢粱颊撸ū簧显V人）手術部位感染這一事實，就直接得出醫(yī)療機構在診療過程中存在過錯這一結(jié)論，屬因果關系邏輯顛倒；第二，認為院方過錯參與度為80-90%，沒有提出任何事實或法律依據(jù)；第三，該鑒定意見認為院方的過錯，只是與患者術后感染并進行治療之間存在因果關系，××、左膝關節(jié)半月板損傷之損害結(jié)果與感染或與院方診療過程之間有無因果關系，并沒有給出任何明確具體的鑒定意見。此外，金劍司法鑒定中心鑒定意見僅對患者鑒定時的傷殘等級進行了評定，其既沒有論述傷形成的原因，也沒有論述患者在治療前左膝關節(jié)傷情及患者基礎疾病在傷殘等級評定中所占的原因力，因此亦不能作為院方承擔相應損害后果的法律依據(jù)。因此可見，上述二份司法鑒定意見書，對于院方的過錯、損害后果的確認、過錯與損害后果之間的因果關系沒有進行評判，因此不能作為人民法院認定院方（上訴人）過錯及相關參與度。2．最高人民法院《關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第二條：患者因同一傷病在多個醫(yī)療機構接受診療受到損害，起訴部分或者全部就診的醫(yī)療機構的，應予受理。患者起訴部分就診的醫(yī)療機構后，當事人依法申請追加其他就診的醫(yī)療機構為共同被告或者第三人的，應予準許。必要時，人民法院可以依法追加相關當事人參加訴訟。本案第二次庭審時，被上訴人自述在接受針刀手術后至到上訴人處治療感染前這五天的期間，一直在界河鎮(zhèn)中西曹村衛(wèi)生室治療，并提供了治療費發(fā)票等。為全面查明案件事實，上訴人根據(jù)《醫(yī)療損害司法解釋》第二條之規(guī)定，當庭提出追加滕州市界河鎮(zhèn)中西曹村衛(wèi)生室為共同被告，但被駁回。上訴人認為，一審法院此舉與《醫(yī)療損害司法解釋》第二條之規(guī)定相悖，應于糾正。3．單從一審法院判決的賠償數(shù)額和標準看：一，被上訴人系農(nóng)村居民，其誤工費按照地區(qū)職工工資標準計算，沒有任何事實和法律依據(jù)；二、護理費按照滕州地區(qū)護工日收入150元標準，被上訴人沒有舉證證明每日150元之依據(jù)。
被上訴人辯稱
被上訴人辯稱，原判適用法律正確，程序合法，請求駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
原審原告向一審法院起訴請求：1、依法判令被告賠償原告各項費用191014元。具體構成及依據(jù)為：精神撫慰金，依據(jù)醫(yī)療過錯精神撫慰金賠償辦法，九至十級為上一年地區(qū)職工平均工資乘參與度，棗莊地區(qū)上年度平均工資為53241元乘90%=47917元、誤工費，從受傷之日至定殘前一日按照地區(qū)職工工資，2017年8月21日受傷，定殘等級是2018年8月3日，共11.5個月，計53241除12乘11.5個月=51023元、傷殘補助金，農(nóng)民上年度純收入15118元乘20%乘20年=60472元、護理費，2017年8月21日至2017年10月31日出院，由其丈夫護理，按照滕州地區(qū)護工150元/日收入乘70天=10500元、生活補助及營養(yǎng)費，各參照30元/天計算，住院70天（從2017年8月21日至2017年10月31日），共計4200元、交通費1000元、入院前及出院后藥費，入院前在地方衛(wèi)生室支出550元，出院后多次到人民醫(yī)院進行檢查，支出1115元，票據(jù)兩張，共1165元、鑒定費14200元（票據(jù)兩張）、復印費37元、共計191014元；2、訴訟費用由被告負擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：2017年8月11日及8月21日，原告趙西英因左膝關節(jié)疼痛到被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心處診療，××，在被告處接受左膝部小針刀治療。8月25日，原告因“左膝關節(jié)小針刀術后疼痛、腫脹5天”再次入被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心，該院診斷為“左膝術后感染”，檢驗結(jié)果血象高，××、理療等治療。2017年8月28日，被告將原告送往滕州市中心人民醫(yī)院治療，主訴：左膝部疼痛半年，加重伴腫脹1周。滕州市中心人民醫(yī)院對原告行“關節(jié)鏡下左膝關節(jié)清理、置管灌洗引流+內(nèi)外側(cè)半月板成形術”并住院5天，出院診斷為：左膝關節(jié)感染，××，左膝內(nèi)外側(cè)半月板損傷。后原告又在被告處住院57天。原告在滕州市中心人民醫(yī)院住院治療及后續(xù)在被告處住院治療的醫(yī)療費共計21512.87元，均由被告墊付。原告在被告處出院后多次到滕州市中心人民醫(yī)院進行復查治療，原告?zhèn)€人共支付醫(yī)療費用1115元。2017年10月30日，原告以在診療過程中被告存在醫(yī)療過錯為由，訴來本院，要求被告承擔損害賠償責任。案件審理過程中，經(jīng)原告趙西英申請，本院先后委托司法鑒定科學研究院對原告的損害后果與被告的診療行為之間是否存在因果關系及過錯參與度進行鑒定，委托山東金劍司法鑒定中心對原告的傷殘等級評定進行鑒定。司法鑒定科學研究院于2018年6月7日出具司鑒院[2018]臨鑒字第1373號司法鑒定意見書，鑒定意見為：被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心在對原告趙西英的診療過程中存在過錯，與其術后感染并接受相應治療之間存在因果關系，系主要參與度，參與度擬為80%～90%。山東金劍司法鑒定中心于2018年8月3日出具魯金司法鑒定中心[2018]臨鑒字第1204號司法鑒定意見書，鑒定意見為：原告趙西英目前左膝關節(jié)活動功能明顯受限，構成九級傷殘。原告兩次申請鑒定共支付鑒定費14200元。
一審法院認為
一審法院認為，原告趙西英因骨質(zhì)增生在被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心處接受左膝部小針刀治療，術后造成左膝關節(jié)感染的后果，原、被告雙方存在診療關系對此事實原、被告均無異議。原、被告爭議的焦點是被告荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心在對原告趙西英的診療過程中是否存在過錯，與原告的左膝關節(jié)感染之間是否存在因果關系。原告主張被告存在明顯的不負責任的行為，沒有盡到一個醫(yī)務人員應盡的責任，在對原告的診療過程中存在過錯。被告認為原告左膝關節(jié)炎系××，非被告醫(yī)療行為所致，被告的醫(yī)療行為沒有過錯。術后感染，作為外科手術并發(fā)癥之一，與術前因素、術中因素和術后因素均有關，××細菌數(shù)量、毒力和機體抗感染能力低下等多因素的結(jié)果。因此，臨床醫(yī)師在上述三個階段均應高度注意患者病情變化，術前應進行全面細致的檢查，××灶，評估患者是否具有引起術后感染的危險因素；術中應嚴格控制手術環(huán)境、盡可能縮短手術時間、嚴格按照無菌原則操作；××患者一般情況及傷口變化，警惕遠隔部分的感染，關注實驗室檢查的相關指標等。原告趙西英在接受被告荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心小針刀手術前并無左膝關節(jié)感染的證據(jù)，小針刀手術應系無菌手術，術中應嚴格按照無菌要求操作，盡到高度注意義務。原告的術后感染的發(fā)生在時間上與被告所行小針刀手術存在連續(xù)性，解剖部位上亦存在吻合性，邏輯上存在緊密聯(lián)系，難以認為被告盡到高度注意義務并在手術中嚴格進行無菌操作，被告在診療過程中存在過錯且被告過錯與原告術后左膝關節(jié)感染之間存在因果關系?？紤]被告在此事件中的過錯程度及原告術后感染的后果，結(jié)合鑒定意見，酌定由被告承擔90%的責任為宜，被告對原告的損失承擔90%的賠償責任。關于原告的損失認定如下：1、精神撫慰金，原告主張依據(jù)醫(yī)療過錯精神撫慰金賠償辦法，九至十級為上一年地區(qū)職工平均工資乘參與度，棗莊地區(qū)上年度平均工資為53241元乘90%=47917元，一審認為，原告的主張沒有法律依據(jù)，結(jié)合原告的傷殘程度及當?shù)厣钏降纫蛩?本院綜合酌情認定精神撫慰金為20000元；2、誤工費，從受傷之日至定殘前一日按照地區(qū)職工工資，2017年8月21日受傷，定殘等級是2018年8月3日，共11.5個月，計69305÷12×11.5個月×90%=59775.3元；3、傷殘補助金，農(nóng)民上年度純收入15118元×20%×20年×90%=54424.8元；4、護理費，2017年8月21日至2017年10月31日出院，由其丈夫護理，按照滕州地區(qū)護工150元/日收入×70天×90%=9450元；5、生活補助及營養(yǎng)費，原告主張各參照30元/天計算，住院70天（從2017年8月21日至2017年10月31日），共計4200元，但未提供醫(yī)療機構的意見及實際支出營養(yǎng)費的證明，結(jié)合原告的傷情，本院酌情認定生活補助及營養(yǎng)費2000元；6、交通費，原告主張1000元，但未提供與就醫(yī)時間、地點相符合的交通費票據(jù)，結(jié)合原告病情的實際就醫(yī)情況，本院酌情認定交通費500元。7、醫(yī)療費，原告主張入院前在地方衛(wèi)生室支出550元，出院后多次到人民醫(yī)院進行檢查，支出1115元，共1165元，且原、被告雙方均認可被告在原告于滕州市人民醫(yī)院住院期間及在被告荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院期間墊付醫(yī)療費21512.87元，原、被告雙方共支出醫(yī)療費22677.87元。因此，原告需退還被告墊付醫(yī)療費的數(shù)額為22677.87元×90%-21512.87元=1102.79元；8、鑒定費14200元（票據(jù)兩張）×90%=12780元；9、復印費37元×90%=33.3元。判決如下：一、被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心賠償原告趙西英精神撫慰金20000元；二、被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心賠償原告趙西英誤工費59775.3元、傷殘補助金54424.8元、護理費9450元、生活補助及營養(yǎng)費2000元；三、被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心賠償原告趙西英交通費500元、復印費33.3元、鑒定費12780元；四、原告趙西英退還被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心墊付醫(yī)療費1102.79元；上列一至四項折抵后共計人民幣157860.61元，于本判決生效后七日內(nèi)履行完畢；五、駁回原告的其他訴訟請求。案件受理費1150元，由被告滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心負擔。
本院查明
本案二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)，對一審認定的事實，本院予以確認。
本院認為
本院認為，趙西英因骨質(zhì)增生在滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心處接受左膝部小針刀治療，術后造成左膝關節(jié)感染的后果，雙方存在診療關系。本案一審中，經(jīng)委托鑒定，司法鑒定科學研究院于2018年6月7日出具司鑒院[2018]臨鑒字第1373號司法鑒定意見書，鑒定意見為：滕州市荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心在對趙西英的診療過程中存在過錯，與其術后感染并接受相應治療之間存在因果關系，系主要參與度，參與度擬為80%～90%。趙西英在接受被告荊河社區(qū)衛(wèi)生服務中心小針刀手術前并無左膝關節(jié)感染的證據(jù)，趙西英術后感染的發(fā)生在時間上與所行小針刀手術存在連續(xù)性，解剖部位上亦存在吻合性，上訴人在診療過程中存在過錯且該過錯與被上訴人術后左膝關節(jié)感染之間存在因果關系。一審據(jù)此判決上訴人對被上訴人的損失承擔相應比例的賠償責任并無不當。上訴人應對本案被上訴人的損失承擔責任的事實清楚，證據(jù)充分，并且無充分證據(jù)證明被上訴人在多個醫(yī)療機構診療同一傷病并受到損害，故其要求追加當事人既無必要也無依據(jù)，該理由不能成立。一審認定被上訴人誤工費、護理費等損失計算標準適當，上訴人所稱一審計算標準有誤不能成立。
綜上所述，上訴人滕州市荊河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1150元，由上訴人滕州市荊河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 關光明
審判員 王 利
審判員 朱運濤
二〇一九年五月二十九日
書記員 徐龍輝
