本文對司法鑒定中涉及人身傷害的案件、意外事故及醫(yī)療事故的醫(yī)療證據(jù)的形成及舉證責(zé)任、醫(yī)療證據(jù)的保存、醫(yī)療證據(jù)的真實與完整、醫(yī)療證據(jù)的運用等問題進(jìn)行了論述，并指出了舉證不實應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。
舉證責(zé)任，是指在訴訟中應(yīng)該由誰來擔(dān)負(fù)提出證據(jù)，并用證據(jù)證明事實的責(zé)任。在民事訴訟中原則上實行誰主張誰舉證。也就是說，對自己主張的事實，應(yīng)當(dāng)提出證據(jù)加以證明。 在涉及人身傷害的各類案件及醫(yī)療事故中，除雙方當(dāng)事人與目擊證人外，傷者就醫(yī)時的病歷資料就成為最重要的證據(jù)。這些病歷資料的真實、完整及其保存、獲取及使用情況會直接關(guān)系到當(dāng)事人提出的訴訟請求所依據(jù)事實的證據(jù)效力并影響鑒定結(jié)論。
一、醫(yī)療證據(jù)的形成及舉證責(zé)任
醫(yī)療證據(jù)是傷?病 者在就醫(yī)中由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為形成的。在醫(yī)療事故中的醫(yī)患雙方由于醫(yī)療機構(gòu)具備專業(yè)知識和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強的證據(jù)能力，而患者處于相對的弱勢地位，患者往往因舉證不能從而無法獲得相應(yīng)的權(quán)益。由于雙方在證據(jù)掌握上不平等，患者無法獲取病歷、手術(shù)記錄等資料，往往在訴訟中處于不利地位。
為了保護(hù)弱勢群體的權(quán)益，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。即醫(yī)療糾紛訴訟由醫(yī)方舉證。在其他民事賠償案件中，傷者也需要從醫(yī)療機構(gòu)取得病歷資料，通過司法鑒定保護(hù)自己應(yīng)有的利益。
二、醫(yī)療證據(jù)的保存
在醫(yī)療事故爭議中，病歷是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點之一，是判定醫(yī)療事故責(zé)任及傷者傷情的重要證據(jù)。所謂病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照以往的慣例，醫(yī)療機構(gòu)不向傷病者及其家屬提供病歷或者復(fù)印件，病歷無一例外都被醫(yī)療機構(gòu)保存。由于病歷是記載傷病者情況和診療過程中所有詳細(xì)事項的載體，在處理傷害及醫(yī)療糾紛或者事故時，病歷就成了最重要的直接證據(jù)。但是，醫(yī)療事故的受害人都是患者，當(dāng)患者沒有病歷在手時，顯然無法提供足夠的可靠證據(jù)。
針對這些弊端，新條例規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單?檢驗報告 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒找?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。同時，為了保全證據(jù)即保證病歷真實性，條例規(guī)定了醫(yī)患雙方共同在場的情況下，對病歷和其他相關(guān)物品予以封存。因此，即使醫(yī)患雙方信息不平等，雙方當(dāng)事人可以通過上述多種措施保證原始病歷的真實。
三、醫(yī)療證據(jù)的審核
雖然在醫(yī)療糾紛中的患者免除了許多舉證責(zé)任，但是，這畢竟不能從根本上解決問題。換句話說，如果醫(yī)療機構(gòu)提供了偽造的病歷，由于患者在病歷的制作和保存過程中無權(quán)參與，因此對病歷真?zhèn)蔚呐袛嗍譄o策。因此，即使實行舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機構(gòu)仍然可能利用單獨掌管病歷的機會，用篡改的病歷贏得官司。
為了保證病歷資料的客觀真實、系統(tǒng)完整及公平、公正地判定醫(yī)療事故責(zé)任，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。
涂改最直接影響到病歷的真實性及鑒定結(jié)論的公正性。涂改是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實所進(jìn)行的涂抹、修改，其目的是為了逃避責(zé)任，謀取不正當(dāng)利益。但這種涂改應(yīng)同病歷書寫過程中因筆誤或其他正當(dāng)理由而造成的修改嚴(yán)格區(qū)分開來?！夺t(yī)院工作制度》中規(guī)定上級醫(yī)師可以審查修改下級醫(yī)師記錄的病歷，正常情況下醫(yī)師因筆誤或上級醫(yī)師審查需對病歷作出修改時，應(yīng)保證原記錄清楚、可辨認(rèn)，修改時使用不同顏色?一般為紅色 墨水書寫，注明修改時間并簽名。如遺漏重要內(nèi)容需要補記時，醫(yī)師應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時補記，位置與上次相關(guān)病程記錄緊鄰，注明補記時間并簽名，也可以與上級醫(yī)師同時簽名。發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，醫(yī)師不得再對病歷進(jìn)行修改。
嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料，不僅是針對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，而且也適用于調(diào)整患者行為。病歷的一部分可以由患者保管，如未在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，也不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷，否則，也要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
四、醫(yī)療證據(jù)在訴訟中的運用
發(fā)生醫(yī)療事故賠償民事爭議時，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。這三種選擇的辦法無疑是建立在病歷資料全面、客觀、真實之上的。
在訴訟案件中，在當(dāng)事人負(fù)有舉證責(zé)任的情況下，可以委托司法鑒定機構(gòu)進(jìn)行司法鑒定。司法鑒定機構(gòu)收到委托書后，應(yīng)對委托人的委托事項進(jìn)行審核。原始病歷資料的全面、客觀、真實是公正、公平運用證據(jù)的前提，也是獲得正確鑒定結(jié)論的保證。這不僅關(guān)系到醫(yī)療事故處理時確保醫(yī)患雙方的客觀公正的問題，還關(guān)系到在傷害、意外事故的司法鑒定中確保雙方當(dāng)事人客觀公正性的問題，并會直接影響到鑒定結(jié)論的正確性，從而對對方當(dāng)事人造成不良法律后果。
舉證責(zé)任，是指在訴訟中應(yīng)該由誰來擔(dān)負(fù)提出證據(jù)，并用證據(jù)證明事實的責(zé)任。在民事訴訟中原則上實行誰主張誰舉證。也就是說，對自己主張的事實，應(yīng)當(dāng)提出證據(jù)加以證明。 在涉及人身傷害的各類案件及醫(yī)療事故中，除雙方當(dāng)事人與目擊證人外，傷者就醫(yī)時的病歷資料就成為最重要的證據(jù)。這些病歷資料的真實、完整及其保存、獲取及使用情況會直接關(guān)系到當(dāng)事人提出的訴訟請求所依據(jù)事實的證據(jù)效力并影響鑒定結(jié)論。
一、醫(yī)療證據(jù)的形成及舉證責(zé)任
醫(yī)療證據(jù)是傷?病 者在就醫(yī)中由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為形成的。在醫(yī)療事故中的醫(yī)患雙方由于醫(yī)療機構(gòu)具備專業(yè)知識和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強的證據(jù)能力，而患者處于相對的弱勢地位，患者往往因舉證不能從而無法獲得相應(yīng)的權(quán)益。由于雙方在證據(jù)掌握上不平等，患者無法獲取病歷、手術(shù)記錄等資料，往往在訴訟中處于不利地位。
為了保護(hù)弱勢群體的權(quán)益，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。即醫(yī)療糾紛訴訟由醫(yī)方舉證。在其他民事賠償案件中，傷者也需要從醫(yī)療機構(gòu)取得病歷資料，通過司法鑒定保護(hù)自己應(yīng)有的利益。
二、醫(yī)療證據(jù)的保存
在醫(yī)療事故爭議中，病歷是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點之一，是判定醫(yī)療事故責(zé)任及傷者傷情的重要證據(jù)。所謂病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照以往的慣例，醫(yī)療機構(gòu)不向傷病者及其家屬提供病歷或者復(fù)印件，病歷無一例外都被醫(yī)療機構(gòu)保存。由于病歷是記載傷病者情況和診療過程中所有詳細(xì)事項的載體，在處理傷害及醫(yī)療糾紛或者事故時，病歷就成了最重要的直接證據(jù)。但是，醫(yī)療事故的受害人都是患者，當(dāng)患者沒有病歷在手時，顯然無法提供足夠的可靠證據(jù)。
針對這些弊端，新條例規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單?檢驗報告 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒找?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。同時，為了保全證據(jù)即保證病歷真實性，條例規(guī)定了醫(yī)患雙方共同在場的情況下，對病歷和其他相關(guān)物品予以封存。因此，即使醫(yī)患雙方信息不平等，雙方當(dāng)事人可以通過上述多種措施保證原始病歷的真實。
三、醫(yī)療證據(jù)的審核
雖然在醫(yī)療糾紛中的患者免除了許多舉證責(zé)任，但是，這畢竟不能從根本上解決問題。換句話說，如果醫(yī)療機構(gòu)提供了偽造的病歷，由于患者在病歷的制作和保存過程中無權(quán)參與，因此對病歷真?zhèn)蔚呐袛嗍譄o策。因此，即使實行舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機構(gòu)仍然可能利用單獨掌管病歷的機會，用篡改的病歷贏得官司。
為了保證病歷資料的客觀真實、系統(tǒng)完整及公平、公正地判定醫(yī)療事故責(zé)任，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。
涂改最直接影響到病歷的真實性及鑒定結(jié)論的公正性。涂改是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實所進(jìn)行的涂抹、修改，其目的是為了逃避責(zé)任，謀取不正當(dāng)利益。但這種涂改應(yīng)同病歷書寫過程中因筆誤或其他正當(dāng)理由而造成的修改嚴(yán)格區(qū)分開來?！夺t(yī)院工作制度》中規(guī)定上級醫(yī)師可以審查修改下級醫(yī)師記錄的病歷，正常情況下醫(yī)師因筆誤或上級醫(yī)師審查需對病歷作出修改時，應(yīng)保證原記錄清楚、可辨認(rèn)，修改時使用不同顏色?一般為紅色 墨水書寫，注明修改時間并簽名。如遺漏重要內(nèi)容需要補記時，醫(yī)師應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時補記，位置與上次相關(guān)病程記錄緊鄰，注明補記時間并簽名，也可以與上級醫(yī)師同時簽名。發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，醫(yī)師不得再對病歷進(jìn)行修改。
嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料，不僅是針對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，而且也適用于調(diào)整患者行為。病歷的一部分可以由患者保管，如未在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，也不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷，否則，也要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
四、醫(yī)療證據(jù)在訴訟中的運用
發(fā)生醫(yī)療事故賠償民事爭議時，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。這三種選擇的辦法無疑是建立在病歷資料全面、客觀、真實之上的。
在訴訟案件中，在當(dāng)事人負(fù)有舉證責(zé)任的情況下，可以委托司法鑒定機構(gòu)進(jìn)行司法鑒定。司法鑒定機構(gòu)收到委托書后，應(yīng)對委托人的委托事項進(jìn)行審核。原始病歷資料的全面、客觀、真實是公正、公平運用證據(jù)的前提，也是獲得正確鑒定結(jié)論的保證。這不僅關(guān)系到醫(yī)療事故處理時確保醫(yī)患雙方的客觀公正的問題，還關(guān)系到在傷害、意外事故的司法鑒定中確保雙方當(dāng)事人客觀公正性的問題，并會直接影響到鑒定結(jié)論的正確性，從而對對方當(dāng)事人造成不良法律后果。
