【基本案情】:2022年9月20日，XY養(yǎng)老保險股份有限公司與第三人在第三人辦公地簽訂了為期一年的《某某商業(yè)銀行股份有限公司員工福利保障協(xié)議》，協(xié)議雙方約定該團體保險合同 自2022年9月17日零時起至2023年9月16日24時止。《保障協(xié)議》約定其中第四條"保障方案"險種“重大疾病”項,被告承諾：承擔105種重大疾病責任,賠付額50萬元。
《保障協(xié)議》生效后,2023年9月6日，被投保人被市醫(yī)院確診為賁門癌，隨后通過多方檢驗進一步確定為胃惡性腫瘤，此后原告一直在市人民醫(yī)院住院救治。
2023年10月9日出院后，被投保人隨即聯(lián)系XY保險公司并向其提交了保險理賠的申請和理賠相關資料，但令被投保人憤怒的是XY竟然反悔拒絕理賠。其拒賠的通知辯稱：“您本次確診為賁門惡性腫瘤，是除外責任屬于嚴重既往癥，歉難給付重大疾病保險金，敬請諒解”。
被投保人在起訴后法庭審理中代理律師圍繞焦點：
1、XY違約拒賠理由其沒有法律依據(jù)，
2、被告拒賠辯稱的“嚴重既往癥”免責一說，一沒有事實依據(jù)，二違反訂立保險合同的法律規(guī)定。
3、XY合同違約。運用民法典、保險法以及最高法院司法解釋進行事實與法律綜合論辯一審以較強的法理分析了雙方的論辯焦點最后有效的支持了我當事人的訴訟目的訴訟標的及違約金均等到判決支持。
【辦案】受理案件后，代理人從保險合同的本身，認真查找各方在履行合同中所產(chǎn)生矛盾的主要原因、以及涉案焦點問題“嚴重既往癥”是否存在、是否進行了、全面的及其嚴肅意義上的有效告知、詢問。對所涉及的嚴重既往癥，保險公司拒賠的原始證據(jù)和錄音錄像。進行了梳理。對一些不完整的材料證據(jù)進行了必要的走訪、調(diào)查。對于所涉及的管轄和涉案主體。適時的追加當事人（追加了投保人為第3人）。該案涉及仲裁和訴訟管轄的混合交叉問題。代理人在起訴前進行了準確的梳理。案件在審理過程中。有效準確的提前做好焦點問題的法庭發(fā)問。有效準確的提高了庭審在證據(jù)調(diào)查這一塊的薄弱方面，為法庭審理提供了正確審判的事實基礎。
【判決】該案歷經(jīng)了仲裁、一審和二審，最后判決結(jié)果90%支持被保險人的合理訴求。（附二審調(diào)解書。）
【案件焦點問題淬火提煉】
一、團體人壽保險合同中一旦觸及嚴重既往癥條款，案件敗訴率比較高。因此處理該案時首先要全面細致、逐字逐句的研究涉案保險合同原文。
二、本案所涉及的“嚴重既往癥”。就是該案件主要問題的核心因素。那么在本案中所涉及的矛盾的焦點：
1、被保險人是否觸及了嚴重既往癥條款？
2、團體人壽保險合同中，所涉及的嚴重既往癥條款，保險訂立合同時，保險人是否進行了有效詢問？對團體保險合同中的每個被保險人詢問都達到了有效詢問程度？
3、有效詢問的形式是否達到了“雙錄宣誓性”的標準。（錄音、錄像}。
本案在審理過程中，代理人運用保險合同所關聯(lián)行業(yè)特殊性和普遍性實踐環(huán)節(jié)。運用民法典、最高人民法院關于適用《保險法》若干問題的解釋（二)。以及保險合同的詢問告知原則原理。（“詢問告知原則”，是保險從業(yè)者最常提到的告知原則，“保險公司問什么答什么，沒問的不用答”，當業(yè)務員告訴你這句話的時候，這背后的依據(jù)就是詢問告知原則。）
為法庭判案提供了一定的支持。有效全面維護了當事人的合法利益。
