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行政起訴狀

原告：xxx ，男，xxxx年 xx月 xx日出生，漢族，住 xxxxxx ，聯系電話：xxxxxxxxx

被告：xxxxxx

住所地: xxxxxxxx

法定代表人：xxxx

訴訟請求：

1、請求撤銷被告作出的“xxxxxxx字第001號”不予認定工傷決定書；

2、訴訟費由被告承擔。

事實與理由：

            年      月初，原告收到被告作出的關于原告的“ xxxxxxxx字第001號”認定工傷決定書。原告認為，被告的不予認定工傷決定，違反了法律法規(guī)的程序，也違背事實，原告所受傷害應當依法予以認定為工傷，原告現不服上述不予認定工傷決定書，依據相關行政訴訟法的規(guī)定，向法院提起行政訴訟。  

 此致

xxxxx人民法院

起訴人：    

日期