【發(fā)布部門】 安徽省政府 【發(fā)文字號】 皖政辦[2015]55號
【發(fā)布日期】 2015.10.24 【實施日期】 2015.10.24
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 保險綜合規(guī)定
安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見
（皖政辦〔2015〕55號）
各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》（皖政〔2015〕16號）精神，進一步擴大我省城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作成效，鞏固我省大病保險制度建設(shè)成果，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下實施意見：
一、指導(dǎo)思想和主要目標
1．指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實省政府深入推進醫(yī)改綜合試點相關(guān)要求，堅持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動、穩(wěn)步推進、持續(xù)發(fā)展，充分發(fā)揮市場機制作用，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
2．主要目標。在實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）大病保險制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步將參保職工納入大病保險，擴大大病保險制度覆蓋面；逐步提高大病保險籌資水平，到2017年，大病保險保障水平有效提高，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出顯著減少；與其他醫(yī)療保障制度銜接緊密、保障有力，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平明顯提高，承辦服務(wù)水平顯著提升，大病保險制度更加完善。
二、主要任務(wù)
3．?dāng)U大制度覆蓋面。大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。繼續(xù)實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險、新農(nóng)合大病保險，逐步將參保職工納入大病保險。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度，推動實現(xiàn)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。逐步提高大病保險統(tǒng)籌層次，大病保險原則上實行市級統(tǒng)籌，探索實施省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高大病保險基金抗風(fēng)險能力。
4．科學(xué)測算籌資標準。各地應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平、大病患者醫(yī)療費用情況、醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素，科學(xué)測算大病保險籌資標準，建立動態(tài)調(diào)整的籌資機制?，F(xiàn)階段大病保險人均籌資標準可提高到30元左右，具體標準根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)大病發(fā)病率等情況精算后確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，可利用歷年結(jié)余籌集大病保險基金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。
5．逐步提高保障水平。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險起付線以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)，并根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，實施動態(tài)調(diào)整機制。
按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。逐步提高大病保險分段補償比例，分段補償比例最低不少于50%。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門應(yīng)合理確定合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍，并與民政部門共同探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度保障的精準性。2015年，全省大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上。
6．提升承辦能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)服務(wù)能力建設(shè)，加大專業(yè)人才儲備和培養(yǎng)力度，提升大病保險服務(wù)水平。2015年底，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)大病保險實現(xiàn)即時結(jié)報。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動異地就醫(yī)即時結(jié)算，簡化報銷手續(xù)，2017年實現(xiàn)大病保險省內(nèi)異地即時結(jié)算。鼓勵保險機構(gòu)利用網(wǎng)絡(luò)、云計算、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，推進大病保險服務(wù)標準化建設(shè)，規(guī)范經(jīng)營行為，保障信息安全。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)針對職業(yè)病高發(fā)人群、地方病集聚區(qū)開展針對性健康教育和醫(yī)療干預(yù)，降低患病率。
7．規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。各地應(yīng)授權(quán)承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)開展醫(yī)療費用管控。
8．建立風(fēng)險分擔(dān)機制。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)設(shè)立收入賬戶和賠付支出賬戶，由財政部門按規(guī)定將大病保險費用劃入承辦機構(gòu)的收入賬戶。商業(yè)保險機構(gòu)須將大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，做到封閉運行、單獨核算。按照保本微利原則，各統(tǒng)籌地區(qū)在招標中標的商業(yè)保險機構(gòu)中通過競爭性談判等方式，遴選承辦本地大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府明確承辦機構(gòu)產(chǎn)生辦法。合理確定商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金。建立大病保險風(fēng)險分擔(dān)機制，對因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險基金虧損，由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，分攤比例在合同中約定。非政策性虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。
9．優(yōu)化政策環(huán)境。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)針對大病患者開發(fā)和提供新的健康保險產(chǎn)品，分解大病風(fēng)險，拓展服務(wù)功能。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。按照相關(guān)規(guī)定，2015-2018年，試行免征保險保障基金。鼓勵各地將新農(nóng)合“意外傷害”補償業(yè)務(wù)交由承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
10．做好制度銜接。完善信息系統(tǒng)，加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等制度的銜接，力爭實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)報，發(fā)揮協(xié)同互補作用。已開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點的統(tǒng)籌地區(qū)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心要完善信息系統(tǒng)，做好協(xié)調(diào)工作，確?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)與大病保險有效銜接。
省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委等部門要按照職責(zé)分工，細化具體實施意見，明確工作進度要求。省財政廳、省發(fā)展改革委（省醫(yī)改辦）、安徽保監(jiān)局等部門要加強督查指導(dǎo)，及時協(xié)調(diào)解決工作推進中出現(xiàn)的問題。各地要將大病保險工作作為推進醫(yī)改綜合試點的重要工作，抓緊制定實施方案，細化工作要求，及時組織落實。各地改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題要及時向省級相關(guān)部門報告。
安徽省人民政府辦公廳
2015年10月24日
【發(fā)布日期】 2015.10.24 【實施日期】 2015.10.24
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 保險綜合規(guī)定
安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見
（皖政辦〔2015〕55號）
各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》（皖政〔2015〕16號）精神，進一步擴大我省城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作成效，鞏固我省大病保險制度建設(shè)成果，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下實施意見：
一、指導(dǎo)思想和主要目標
1．指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實省政府深入推進醫(yī)改綜合試點相關(guān)要求，堅持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動、穩(wěn)步推進、持續(xù)發(fā)展，充分發(fā)揮市場機制作用，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
2．主要目標。在實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）大病保險制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步將參保職工納入大病保險，擴大大病保險制度覆蓋面；逐步提高大病保險籌資水平，到2017年，大病保險保障水平有效提高，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出顯著減少；與其他醫(yī)療保障制度銜接緊密、保障有力，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平明顯提高，承辦服務(wù)水平顯著提升，大病保險制度更加完善。
二、主要任務(wù)
3．?dāng)U大制度覆蓋面。大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。繼續(xù)實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險、新農(nóng)合大病保險，逐步將參保職工納入大病保險。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度，推動實現(xiàn)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。逐步提高大病保險統(tǒng)籌層次，大病保險原則上實行市級統(tǒng)籌，探索實施省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高大病保險基金抗風(fēng)險能力。
4．科學(xué)測算籌資標準。各地應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平、大病患者醫(yī)療費用情況、醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素，科學(xué)測算大病保險籌資標準，建立動態(tài)調(diào)整的籌資機制?，F(xiàn)階段大病保險人均籌資標準可提高到30元左右，具體標準根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)大病發(fā)病率等情況精算后確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，可利用歷年結(jié)余籌集大病保險基金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。
5．逐步提高保障水平。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險起付線以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)，并根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，實施動態(tài)調(diào)整機制。
按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。逐步提高大病保險分段補償比例，分段補償比例最低不少于50%。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門應(yīng)合理確定合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍，并與民政部門共同探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度保障的精準性。2015年，全省大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上。
6．提升承辦能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)服務(wù)能力建設(shè)，加大專業(yè)人才儲備和培養(yǎng)力度，提升大病保險服務(wù)水平。2015年底，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)大病保險實現(xiàn)即時結(jié)報。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動異地就醫(yī)即時結(jié)算，簡化報銷手續(xù)，2017年實現(xiàn)大病保險省內(nèi)異地即時結(jié)算。鼓勵保險機構(gòu)利用網(wǎng)絡(luò)、云計算、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，推進大病保險服務(wù)標準化建設(shè)，規(guī)范經(jīng)營行為，保障信息安全。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)針對職業(yè)病高發(fā)人群、地方病集聚區(qū)開展針對性健康教育和醫(yī)療干預(yù)，降低患病率。
7．規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。各地應(yīng)授權(quán)承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)開展醫(yī)療費用管控。
8．建立風(fēng)險分擔(dān)機制。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)設(shè)立收入賬戶和賠付支出賬戶，由財政部門按規(guī)定將大病保險費用劃入承辦機構(gòu)的收入賬戶。商業(yè)保險機構(gòu)須將大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，做到封閉運行、單獨核算。按照保本微利原則，各統(tǒng)籌地區(qū)在招標中標的商業(yè)保險機構(gòu)中通過競爭性談判等方式，遴選承辦本地大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府明確承辦機構(gòu)產(chǎn)生辦法。合理確定商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金。建立大病保險風(fēng)險分擔(dān)機制，對因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險基金虧損，由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，分攤比例在合同中約定。非政策性虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。
9．優(yōu)化政策環(huán)境。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)針對大病患者開發(fā)和提供新的健康保險產(chǎn)品，分解大病風(fēng)險，拓展服務(wù)功能。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。按照相關(guān)規(guī)定，2015-2018年，試行免征保險保障基金。鼓勵各地將新農(nóng)合“意外傷害”補償業(yè)務(wù)交由承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
10．做好制度銜接。完善信息系統(tǒng)，加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等制度的銜接，力爭實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)報，發(fā)揮協(xié)同互補作用。已開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點的統(tǒng)籌地區(qū)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心要完善信息系統(tǒng)，做好協(xié)調(diào)工作，確?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)與大病保險有效銜接。
省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委等部門要按照職責(zé)分工，細化具體實施意見，明確工作進度要求。省財政廳、省發(fā)展改革委（省醫(yī)改辦）、安徽保監(jiān)局等部門要加強督查指導(dǎo)，及時協(xié)調(diào)解決工作推進中出現(xiàn)的問題。各地要將大病保險工作作為推進醫(yī)改綜合試點的重要工作，抓緊制定實施方案，細化工作要求，及時組織落實。各地改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題要及時向省級相關(guān)部門報告。
安徽省人民政府辦公廳
2015年10月24日
