發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年12月05日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕254號
施行日期2022年12月05日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局:
近年來，國家醫(yī)保局按照黨中央、國務院決策部署，圍繞群眾急難愁盼問題，推進管理服務改革創(chuàng)新，群眾獲得感不斷增強。但仍常有反映由于醫(yī)保不合理限制，部分醫(yī)療機構存在推諉病人、強制出院、分解住院、限制處方天數(shù)等問題，增加了群眾經(jīng)濟和事務性負擔。為深入學習貫徹黨的二十大精神，解決好群眾最關心最直接最現(xiàn)實的利益問題，決定聚焦醫(yī)保部門職能職責，立即全面深入排查醫(yī)保不合理限制，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、限時妥善解決。現(xiàn)就有關事項通知如下:
一、 聚焦群眾痛點，突出重點問題
重點排查醫(yī)保在協(xié)議管理、預算管理、審核結算、考核評價、基金監(jiān)管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或間接導致醫(yī)療機構在為參保人員提供醫(yī)療服務過程中，產(chǎn)生不方便甚至損害參保人員利益的行為:
(一)是否存在醫(yī)保對定點醫(yī)療機構年度總額預算/總額控制不科學不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機制的問題，導致定點醫(yī)療機構因醫(yī)保年度支付限額推諉病人，尤其是年底前以額度不足或用完為由推諉病人。
(二）是否存在醫(yī)保對參?；颊咦≡禾鞌?shù)作出具體限制的問題，導致醫(yī)療機構不得不中途要求患者出院，或分解住院等。
(三）是否存在醫(yī)保對參保患者用藥規(guī)定具體天數(shù)或金額上限的問題，導致醫(yī)療機構不能根據(jù)病情需要為慢性病患者開出長期處方等。
(四）是否存在醫(yī)保對住院、門診次均費用、藥占比等進行具體限制的問題，導致醫(yī)療機構不用臨床價值高、患者急需的藥品等。
(五）是否存在醫(yī)保管理的其他問題，導致醫(yī)療機構限制群眾看病、住院、取藥等。
二、 廣泛深入排查，形成問題清單
各地醫(yī)保部門需采取多種途徑，立即全面廣泛深入組織排查上述問題。
(一)深入座談走訪。深入群眾、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店開展面對面訪談，通過組織召開座談會、開展問卷調(diào)查等收集問題。
(二）用好信訪渠道。設立舉報投訴電話、意見箱，充分利用群眾來信、來訪、網(wǎng)上留言、電話舉報投訴等渠道收集問題。
(三)加強輿情監(jiān)測。各種媒體尤其是網(wǎng)絡媒體具有參與主體多、信息面廣泛等特點。要對一年來網(wǎng)絡輿情進行深入分析梳理，既要重視媒體文章新聞，也要關注評論跟帖反映的社情民意。
(四)加強監(jiān)測監(jiān)管。要充分運用信息化、大數(shù)據(jù)手段開展日常監(jiān)測、智能監(jiān)控，利用信息系統(tǒng)自動篩查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構是否存在推諉病人、分解住院、開不出長期處方等行為，倒查分析醫(yī)保部門內(nèi)部是否存在導致上述行為的有關問題。
要在全面廣泛深入排查的基礎上，準確發(fā)現(xiàn)是否存在上述問題，形成問題清單。
三、 深入分析原因，明確解決措施
要針對問題清單，全面深入梳理醫(yī)保現(xiàn)行制度政策措施。要側重分析醫(yī)保協(xié)議管理、預算管理、審核結算、考核評價等方面存在的不合理限制問題。
(一）明確問題原因。各地醫(yī)保部門要全面深入分析問題產(chǎn)生原因，做到三個明確:
1．明確問題的性質(zhì)。厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關制度政策不配套不協(xié)調(diào)等；還是工作層面的問題，如政策不落實、政策執(zhí)行變樣等;或是醫(yī)療機構或其工作人員的違法違規(guī)、欺詐騙保問題。
2．明確問題的層級。厘清是國家或省級還是統(tǒng)籌地區(qū)的問題。
3．明確問題的主體。厘清是醫(yī)保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫(yī)療機構執(zhí)行中的問題。
(二）分類解決問題。對于醫(yī)保部門的問題，屬于制度政策的，要立即著手制度政策改革完善；屬于工作不落實或執(zhí)行走樣的，要立即整改落實糾偏。屬于省級醫(yī)保部門責任的，省級醫(yī)保部門要抓緊研究，限時完善政策措施;屬于國家醫(yī)保局責任的,要形成書面意見上報;屬于其他部門或醫(yī)療機構的問題，要向社會作好解釋，并立即準確向相關部門反映，提出意見建議。屬于違法違規(guī)甚至欺詐騙保的，要加強基金監(jiān)管，加大查處曝光力度。
四、 加強組織領導，確保取得實效
(一)高度重視，加強領導。各地醫(yī)保部門要提高思想認識,加強組織領導，層層落實責任。主要負責同志要親自安排，親自調(diào)度。要安排專人負責，認真開展梳理排查，確保取得實效。
(二)明確責任，有序推進。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要針對以上問題和要求立即開展自查自糾，于2022年12月底前完成排查工作，形成問題清單，認真研究，逐一落實整改措施。能立行立改的要迅速改正、限時辦結；需深入研究出臺政策的，要明確時間表責任人；需協(xié)調(diào)相關部門的，要積極主動溝通協(xié)調(diào)﹔需加強基金監(jiān)管的，要有針對性加強監(jiān)管。
省級醫(yī)保部門要加強工作調(diào)度，指導各統(tǒng)籌地區(qū)做好全面排查工作，并適時選取部分統(tǒng)籌地區(qū)開展抽查，以省為單位形成書面報告，重點報告本省各統(tǒng)籌地區(qū)存在的上述問題以及整改情況并填寫問題清單（見附件)，于2023年1月31日前報國家醫(yī)保局指定郵箱。
國家醫(yī)保局將加強工作督導調(diào)度交流，采取委托第三方調(diào)查、開展媒體監(jiān)測、接受舉報投訴等渠道，了解各地排查整改情況，2023年2月底對本輪排查整改工作進行總結。對工作細致、成效突出的地區(qū)予以表揚肯定，對工作不認真、不細致、走過場的地區(qū)進行通報批評。
(三）加強宣傳，鞏固成果。各地醫(yī)保部門要切實加強醫(yī)療保障便民利民惠民政策的宣傳解讀，全面提高便民利民政策知曉度。要合理引導社會預期，切實加強輿情監(jiān)測，及時主動回應社會關切，營造良好的輿論氛圍。
郵箱:yyszfc@nhsa. gov.cn
國家醫(yī)療保障局
2022年12月5日
