發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年09月04日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2023〕125號
施行日期2023年09月04日
效力級別部門規(guī)范性文件
李樹林等6位代表:
你們提出的關于穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費水平的建議收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)答復如下:
一、 關于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機制
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）依法覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，在制度建立之初就確定了財政補助和個人繳費相結合的籌資方式，并實行定額籌資、按年動態(tài)調整的籌資機制。制度建設完善過程中，國家不斷加大財政投入，同步提高個人繳費水平，優(yōu)化籌資結構。2013年至2023年，財政補助標準從每人每年280元提高到640元，個人繳費標準從每人每年70元提高到380元。總的看，財政補助占年度籌資的63%左右，政府投入遠大于個人繳費，是居民醫(yī)保基金的最主要來源。從個人負擔情況看，2022年居民醫(yī)保個人繳費標準相當于當年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.95%左右。
為鞏固擴大居民醫(yī)保參保覆蓋面，國家在對全體居民醫(yī)保參保人給予普惠性參保財政補助基礎上，根據(jù)地方財力和不同個人的承受能力，有針對性安排專門政策予以支持。針對地方財力不同的客觀實際，國家通過中央財政轉移支付，對東、中、西部地區(qū)分別按財政補助標準的一定比例安排補助資金，并對中西部地區(qū)傾斜支持;針對困難群眾的實際情況，國家通過建立完善醫(yī)療救助制度，對符合規(guī)定的困難群眾依據(jù)困難程度分類資助其個人繳費，其中全額資助特困人員、定額資助低保對象和返貧致貧人口，過渡期內對納入監(jiān)測的脫貧不穩(wěn)定人口給予了一定期限的定額資助，減輕個人繳費壓力，確保應保盡保。2022年醫(yī)療救助資金資助參加基本醫(yī)療保險8186萬人。
居民醫(yī)?；I資水平逐年調增既有穩(wěn)步提高待遇水平的制度需要，也是醫(yī)藥技術快速進步、醫(yī)療費用持續(xù)增長、居民醫(yī)療需求逐步釋放的客觀需要。從實踐情況看，當前的居民醫(yī)?；I資機制，有效支撐了參保人醫(yī)保待遇支出和制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮。同時也要看到，居民醫(yī)?；鸾陙硪恢碧幱诰o平衡狀態(tài)，2022年收入10128.9億元、支出9353.4億元，結余率僅為7.6%，個別省份出現(xiàn)基金赤字。你們提出的個人繳費上漲影響群眾參保繳費積極性的問題客觀存在，相應的“合理控制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準增幅，3-5年提高一次標準”的建議對我們的工作很有參考價值?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》要求“完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制”，目前我們正在會同財政部開展專題研究，積極推進相關工作。
二、 關于深化醫(yī)保支付方式改革
你們關于“擴大醫(yī)療費用報銷范圍”“持續(xù)深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式改革”的建議與我們的工作方向是一致的，相關工作正在積極推進中。關于醫(yī)保藥品目錄管理，國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)5年開展國家醫(yī)保藥品目錄調整工作，累計將618個藥品新增進入目錄，其中2022年新增111種?，F(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄內藥品總數(shù)達到2967種，其中西藥1586種，中成藥1381種，此外還有中藥飲片892種。通過國家醫(yī)保藥品談判，創(chuàng)新藥進入醫(yī)保速度明顯加快，價格水平顯著下降，重大疾病和特殊人群用藥保障水平大幅提升。關于醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局認真貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，自2019年起開展疾病診斷相關組(DRG)和按病種分值付費(DIP）試點，推進以病種付費為主的多元復合支付方式工作。
2021年印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，總結推廣2019 - 2021年 DRG/DIP付費國家試點的有效做法，聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同四個方面，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。目前全國整體進展快于階段性任務目標，部分地區(qū)已提前完成三年行動計劃要求的全覆蓋任務，282個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)實際付費，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的71%，北京、河北等 12個省（區(qū)、直轄市)下轄的所有統(tǒng)籌地區(qū)全部啟動DRG/DIP付費。實際付費地區(qū)個人負擔水平普遍降低，基層病種同城同病同價使群眾就醫(yī)便捷性有所改善。
三、 關于加大中央財政對西部地區(qū)傾斜支持力度
近年來，國家持續(xù)加大醫(yī)保補助資金投入，對中西部地區(qū)傾斜支持，你們提出的“提高中央財政對西部地區(qū)居民醫(yī)保參保補助的負擔比例，特別是加強對人口較多、財力偏弱地區(qū)支持力度”的建議在現(xiàn)行政策中已得到較好體現(xiàn)。居民醫(yī)保財政補助方面，中央財政按規(guī)定對地方實施分檔補助，其中對西部地區(qū)按照人均財政補助標準80%的比例給予補助，為最高檔比例，對中部地區(qū)補助60%，東部地區(qū)補助10%-50%不等。2022年，中央財政下達居民醫(yī)保補助資金3705億元，其中西部地區(qū)1473億元，中部地區(qū)1603億元，合計占補助資金總量的83%。醫(yī)療救助補助資金分配使用方面，采用因素法分配，加大對國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣所在省份和西藏、新疆的傾斜支持力度，2022年中央財政補助城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金311億元，其中80%以上流向中西部地區(qū)。
四、 關于居民醫(yī)?！皞€人賬戶”有關問題
醫(yī)療保險通過大數(shù)法則分散疾病帶來的風險，實現(xiàn)了全體參保人中患病與健康人群之間的互助共濟，體現(xiàn)了風險共擔、共建共享的基本原則，能夠為參保人提供公平的醫(yī)保待遇，同時有助于提高基金使用效率。新農(nóng)合制度在2003年建立時，為提高農(nóng)村居民參保積極性，擴大制度覆蓋面，曾建立過個人（家庭）賬戶，主要用于支付個人（家庭）發(fā)生的門診費用。但在實際運行過程中，個人（家庭〉賬戶這一保障方式的弊端日益凸顯，共濟作用不夠、減負效果不明顯，還影響了制度的保障能力。為避免上述弊端，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即建立了門診統(tǒng)籌，不建個人賬戶。2009年，新醫(yī)改普遍推進，新農(nóng)合也通過開展門診統(tǒng)籌替代了個人（家庭）賬戶。實踐表明，普通門診統(tǒng)籌的互助共濟保障模式優(yōu)于個人自我保障方式。目前居民醫(yī)保門診保障包括門診慢性病特殊疾病保障、普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障等，參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用都有相應的保障渠道，保障水平較此前明顯提高。
總體看，近年來居民醫(yī)保在收支緊平衡的狀態(tài)下，充分發(fā)揮覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟的優(yōu)勢，不斷鞏固拓展醫(yī)療保障水平和范圍，減輕群眾醫(yī)療費用負擔，助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，實現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療有保障，在應對新冠肺炎疫情過程中，全力確?；颊卟灰蛸M用影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，并與財政共同承擔新冠肺炎疫苗和接種費用，有力支持了疫情防控阻擊戰(zhàn)，確保了制度平穩(wěn)運行。下一步，我們將按照中央關于深化醫(yī)療保障制度改革有關部署，指導各地繼續(xù)做好居民醫(yī)保各項工作，鞏固基本醫(yī)保覆蓋面，同時統(tǒng)籌考慮人口老齡化、城鎮(zhèn)化進程等因素，完善居民醫(yī)保籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構，更好保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保權益。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年9月4日
