發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年01月20日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦函〔2025〕5號
施行日期2025年01月20日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
為進一步提升醫(yī)保工作透明度，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的作用，確保各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組全面覆蓋，定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)亮醫(yī)?；鸺业?、評兩定機構(gòu)績效、穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期，促進共享共治，現(xiàn)就做好相關(guān)工作通知如下：
一、 高度重視醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構(gòu)工作
醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，是管好用好醫(yī)?；?，提高醫(yī)保治理能力和水平的重要手段。醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構(gòu)，有利于提高定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂妙A(yù)期，合理配置資源，增進改革協(xié)同；有利于落實基金支出預(yù)算，加強基金管理，提高基金使用效率，維護基金安全；有利于定點醫(yī)藥機構(gòu)完善內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，防止由于不合理行為導(dǎo)致基金跑冒滴漏。各級醫(yī)保部門要高度重視，建好數(shù)據(jù)工作組、用好工作機制、發(fā)揮好數(shù)據(jù)賦能作用，以公開促理解、以公開促治理、以公開促發(fā)展，形成醫(yī)保醫(yī)療改革合力。
二、 明確數(shù)據(jù)工作組構(gòu)成和職責(zé)
（一）人員構(gòu)成。工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦、數(shù)據(jù)管理等相關(guān)工作同志，以及定點醫(yī)藥機構(gòu)代表等組成。其中，定點醫(yī)療機構(gòu)代表應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)推薦產(chǎn)生，主要為醫(yī)療機構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)、醫(yī)保等業(yè)務(wù)處室負責(zé)人。原則上每家定點醫(yī)療機構(gòu)可推薦2人，形成工作組成員庫。醫(yī)保部門從成員庫中抽取工作組成員，人數(shù)不少于8人，原則上三級醫(yī)院不少于2人，二級醫(yī)院不少于3人，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不少于3人。第三方運維單位人員等不作為數(shù)據(jù)工作組成員。
（二）工作職責(zé)。數(shù)據(jù)工作組主要負責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公布和醫(yī)療機構(gòu)的意見收集。定期對醫(yī)?；鹗罩?、基金結(jié)算、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率數(shù)據(jù)等進行分析，形成數(shù)據(jù)分析簡報，組織數(shù)據(jù)溝通會，面對面與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通數(shù)據(jù)分析結(jié)果，同時收集醫(yī)療機構(gòu)對于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保基金結(jié)算、支付方式改革等方面的意見建議。
三、 向醫(yī)療機構(gòu)公布醫(yī)保數(shù)據(jù)的內(nèi)容
數(shù)據(jù)工作組面向統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)“亮家底”。數(shù)據(jù)內(nèi)容包括醫(yī)?；鹗罩闆r、預(yù)算執(zhí)行情況、DRG/DIP付費、結(jié)算清算進度等（見附件）。數(shù)據(jù)工作組要根據(jù)國家統(tǒng)一要求，按月公布數(shù)據(jù)，暫時不具備條件的可按季度公布。鼓勵地方在國家統(tǒng)一要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)需求，細化數(shù)據(jù)指標，加強對醫(yī)?；?、醫(yī)療機構(gòu)行為相關(guān)數(shù)據(jù)的公布。
四、 工作要求
（一）完善工作機制。省級醫(yī)保部門按規(guī)定公開本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)建好用好數(shù)據(jù)工作組，完善工作機制、議事規(guī)則、工作內(nèi)容。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要按要求建立完善數(shù)據(jù)工作組，做好數(shù)據(jù)公布工作。數(shù)據(jù)僅作為內(nèi)部工作使用，嚴格管理知悉范圍，未經(jīng)允許不得公開或通過微信、上網(wǎng)等方式傳播。自行公開造成嚴重后果的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
（二）狠抓工作落實。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于2025年3月31日前至少公布1次數(shù)據(jù)，之后按要求定期做好相關(guān)工作。統(tǒng)籌地區(qū)在信息化水平、管理能力允許的情況下，可適度提高公布頻次。
（三）加強信息化支撐。切實做好國家醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊落地應(yīng)用，發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺優(yōu)勢，完善查詢統(tǒng)計功能，逐步實現(xiàn)醫(yī)保部門實時動態(tài)監(jiān)測，醫(yī)療機構(gòu)及時獲取分組結(jié)果。省級醫(yī)保部門要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)支撐，積極開展醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)建設(shè)，為數(shù)據(jù)共享提供信息化支撐。各級數(shù)據(jù)管理部門按需求及時提供數(shù)據(jù)服務(wù)。
聯(lián)系人：王從從
電話：01089061263
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年1月20日
