發(fā)文機關(guān)司法部
發(fā)文日期2021年11月17日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年11月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
為規(guī)范全國司法行政信息化建設(shè)，加強對全國司法行政業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，司法部制定了《司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)化工作指南》等19項行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，修訂了《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》等16項行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將上述35項標(biāo)準(zhǔn)予以發(fā)布，自2021年11月17日起實施。
附件：
法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范
目 次
前言
1 范圍
2 規(guī)范性引用文件
3 術(shù)語和定義
4 通則
4.1 影像學(xué)檢驗的基本要求
4.2 影像學(xué)資料的基本要求
4.3 影像學(xué)報告的基本要求
4.4 影像學(xué)外部信息審核的基本原則
4.5 影像學(xué)復(fù)查
4.6 影像學(xué)結(jié)果認(rèn)定的基本要求
5 常見損傷的影像學(xué)檢驗和結(jié)果認(rèn)定
5.1 顱內(nèi)血腫量
5.2 眶壁骨折
5.3 鼻區(qū)骨折
5.4 寰樞關(guān)節(jié)脫位
5.5肩鎖關(guān)節(jié)脫位
5.6 肋骨骨折
5.7 血（氣）胸致肺壓縮程度
5.8 脊柱骨折
5.9 椎間盤突出
5.10 骨盆畸形
5.11 足弓破壞
5.12 跟骨骨折畸形愈合
5.13 肩袖損傷
5.14 膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷
5.15 股骨頭壞死
5.16 骨骺骨折
5.17 雙下肢長度測量
5.18 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎
6 影像學(xué)資料同一認(rèn)定
6.1 概述
6.2 分類
6.3 方法
6.4 認(rèn)定規(guī)則
附錄A（資料性） 常見損傷影像學(xué)分級（分期）規(guī)則
A.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分度
A.2 胸腔積液量的分級
A.3 椎體壓縮分度
A.4 椎間盤突出分度
A.5 骨盆骨折的分型
A.6 足弓測量正常值
A.7 半月板損傷分度
A.8 股骨頭壞死分期
參考文獻
前 言
本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。
本文件代替SF/ZJD0103006—2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》，與SF/ZJD0103006—2014相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動外，主要技術(shù)變化如下：
a) 增加了“顱內(nèi)血腫量的測量和計算”方法（見5.1.4和5.1.5）；
b) 增加了“眼球突出度測量”方法（見5.2.4）；
c) 更改了“寰樞關(guān)節(jié)脫位”影像學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定規(guī)則的內(nèi)容（見5.4.2和5.4.3，2014年版的4.4.2和4.4.3）；
d) 增加了“肋骨骨折畸形愈合認(rèn)定規(guī)則”（見5.6.3）；e) 增加了“血（氣）胸致肺壓縮程度”（見5.7）；
f) 增加了“脊柱畸形的測量”（見5.8.4）；
g) 更改了“足弓測量方法”及“原則”，修改了“判定標(biāo)準(zhǔn)”（見5.11.2、5.11.3和5.11.4，2014年版的4.11.2、4.11.3和4.11.4）；
h) 增加了“跟骨骨折畸形愈合”（見5.12）；
i) 增加了“影像學(xué)資料同一認(rèn)定”（見第6章）。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由司法鑒定科學(xué)研究院提出。
本文件由司法部信息中心歸口。本文件起草單位：司法鑒定科學(xué)研究院，四川大學(xué)，中山大學(xué)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，紹興文理學(xué)院，山西醫(yī)科大學(xué)，昆明醫(yī)科大學(xué)，中南大學(xué)，復(fù)旦大學(xué)，蘇州大學(xué)，廣東康怡司法鑒定中心。
本文件主要起草人：夏文濤、萬雷、汪茂文、應(yīng)充亮、范利華、夏晴、鄧振華、唐雙柏、陳克敏、葛志強、孫俊紅、洪士君、王亞輝、王飛翔、常云峰、沈憶文、陳溪萍、孫巖、陳捷敏、劉瑞玨、程亦斌、高東、沈寒堅、占夢軍、李卓。
本文件及其所代替文件的歷次版本發(fā)布情況為：
——2014年首次發(fā)布為SF/ZJD0103006—2014；
——本次為第一次修訂。
法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范
1 范圍
本文件給出了法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施的通則，規(guī)定了常見損傷的影像學(xué)檢驗和結(jié)果認(rèn)定以及影像學(xué)資料同一認(rèn)定的相關(guān)要求。
本文件適用于法醫(yī)臨床影像學(xué)外部信息的審核與必要時的影像學(xué)檢驗，以及涉及影像學(xué)檢驗的各類人體損傷法醫(yī)臨床鑒定。
2 規(guī)范性引用文件
下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。
SF/T0111 法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范
3 術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件。
3.1
影像學(xué)檢驗 imaging examination
利用影像學(xué)成像技術(shù)或裝置進行醫(yī)學(xué)診斷，輔助法醫(yī)臨床鑒定的活動。
注：影像學(xué)檢驗主要指傳統(tǒng)X線檢查技術(shù)（如透視、攝片、體層攝影和造影等）、計算機斷層掃描（CT）與磁共振成像（MRI）等。目前常用多層螺旋CT（MSCT）。
3.2
影像學(xué)資料 imaging data
通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗（3.1）所獲取的圖像資料。
注：包括打印圖片形式（如膠片和打印紙等）與各種電子存儲介質(zhì)為載體的數(shù)字文件（如光盤、U盤和云介質(zhì)等）。
3.3
影像學(xué)外部信息 imaging external information
鑒定機構(gòu)委托本機構(gòu)以外的其他機構(gòu)進行影像學(xué)檢驗（3.1）所獲取的影像學(xué)資料（3.2），以及由委托人提供的可作為鑒定依據(jù)的影像學(xué)資料。
注：其他機構(gòu)包括臨床醫(yī)療機構(gòu)和案件受理機構(gòu)以外的其他司法鑒定機構(gòu)等。
4 通則
4.1 影像學(xué)檢驗的基本要求
法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗應(yīng)滿足法醫(yī)臨床檢驗和鑒定的實際需要，應(yīng)根據(jù)損傷的部位、性質(zhì)和程度等因素選擇適當(dāng)?shù)臋z驗時機和檢驗方法，包括成像方法、特殊體位、技術(shù)參數(shù)選擇、對比劑增強及圖像后處理等。
4.2 影像學(xué)資料的基本要求
法醫(yī)臨床影像學(xué)資料應(yīng)具有較高的圖像質(zhì)量，確保足夠的成像清晰度，充分顯示不同的組織和結(jié)構(gòu)，包括正常組織與損傷（病變）組織差異的影像學(xué)特征。
4.3 影像學(xué)報告的基本要求
法醫(yī)臨床影像學(xué)報告通常也稱為鑒定人的“閱片所見”，應(yīng)包含影像學(xué)資料的客觀信息（如數(shù)量、類型、攝片單位、攝片日期及片號等），描述損傷（病變）的部位、形態(tài)以及能夠反映損傷（病變）性質(zhì)、程度及轉(zhuǎn)歸等影像學(xué)變化特征，并給出法醫(yī)臨床影像學(xué)診斷或者診斷性提示（認(rèn)定意見）。
4.4 影像學(xué)外部信息審核的基本原則
鑒定人對影像學(xué)外部信息應(yīng)進行有針對性的審核，應(yīng)關(guān)注的內(nèi)容包括影像學(xué)檢驗方法、檢驗時間、采用的主要技術(shù)參數(shù)、影像學(xué)圖像質(zhì)量是否滿足鑒定要求以及所提供的影像學(xué)診斷和認(rèn)定意見，還應(yīng)關(guān)注的要點包括但不限于：
a) 影像學(xué)資料與案情材料（包括所反映的或可能的損傷經(jīng)過與致傷方式）的符合性；
b) 影像學(xué)資料與臨床病歷資料（包括損傷后診治經(jīng)過）的符合性；
c) 影像學(xué)資料的同一性；
d) 影像學(xué)資料與法醫(yī)學(xué)體格檢查及相關(guān)實驗室輔助檢驗結(jié)果的符合性；
e) 影像學(xué)資料與委托鑒定事項的相關(guān)性；
f) 影像學(xué)資料對于委托鑒定事項的充分性；
g) 被鑒定人個人信息（姓名、性別和年齡等），必要時可通過病史詢問，了解既往史、個人生活史、職業(yè)史及家族史等信息。
4.5 影像學(xué)復(fù)查
4.5.1 實施影像學(xué)檢驗的情形
鑒定人在對鑒定資料、包括影像學(xué)外部信息進行審核的基礎(chǔ)上，認(rèn)為存在但不限于以下情形的，應(yīng)行影像學(xué)檢驗或者復(fù)查：
a) 有必要進行影像學(xué)同一認(rèn)定；
b) 需觀察近期影像學(xué)改變以對比并明確診斷，或者判斷是否符合醫(yī)療終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)，或者觀察是否存在結(jié)構(gòu)畸形等情形；
c) 送鑒影像學(xué)資料不能完全滿足鑒定要求，需采用其他影像學(xué)技術(shù)或方法。
4.5.2 影像學(xué)復(fù)查的基本要求
影像學(xué)復(fù)查時基本要求如下：
a) 應(yīng)征得被鑒定人本人或者其近親屬、監(jiān)護人、代理人或者鑒定委托人的同意（必要時簽署知情同意書）；
b) 被鑒定人不配合導(dǎo)致鑒定難以繼續(xù)實施的情形，可按司法部令第132號《司法鑒定程序通則》的規(guī)定酌情處置；
c) 需要被鑒定人在鑒定機構(gòu)以外的影像學(xué)實驗室實施影像學(xué)檢驗的，應(yīng)征得委托人同意。
4.6 影像學(xué)結(jié)果認(rèn)定的基本要求
鑒定人在觀察影像學(xué)外部信息，并實施影像學(xué)檢驗后，需作出結(jié)果認(rèn)定時，要求如下：
a) 應(yīng)結(jié)合被鑒定人個人信息（性別、年齡，必要時包括既往史、個人生活史、職業(yè)史和家族史等），案情材料反映的（包括可能的）損傷經(jīng)過與致傷方式，損傷后診治經(jīng)過等；
b) 必要時應(yīng)全面觀察損傷后的影像學(xué)隨訪資料，通過連續(xù)對比明確診斷；
c) 排除自身疾病及陳舊（外傷）改變或者病理改變的影響；
d) 參考委托人作為外部信息提供的臨床影像學(xué)報告，包括影像學(xué)描述和診斷意見；
e) 當(dāng)影像學(xué)意見不明確或存有爭議時，應(yīng)邀請相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專家提供專業(yè)咨詢，由鑒定人綜合形成最終認(rèn)定意見。
5 常見損傷的影像學(xué)檢驗和結(jié)果認(rèn)定
5.1 顱內(nèi)血腫量
5.1.1 影像學(xué)檢驗方法
可選擇CT和MRI。
5.1.2 顱內(nèi)血腫量的測量和計算
可采用多田氏公式測算法、改良球缺體積公式測算法和計算機軟件測算法等方法評估顱內(nèi)血腫量。
5.1.3 多田氏公式血腫容積測算法
主要用于接近類橢球形血腫量的測算。多田氏公式血腫容積測算法見式（1）。
V=kabc·π/6……………………………………………….(1)
式中：
V——血腫容積，單位為毫升（mL）；
a——頭顱CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中血腫的最大長徑，單位為厘米（cm）；
b——頭顱CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中血腫的最大寬徑，單位為厘米（cm）；
c——掃描層厚，單位為厘米（cm）；
k——可見血腫的層數(shù)。
5.1.4 改良球缺體積公式測算法
主要用于接近顱骨的硬腦膜外和硬腦膜下血腫量的測算。改良球缺體積公式測算法見式（2）。
V=π/6·k·[b1（3ac/4+b1）+b2（3ac/4+b2）]……………………………………(2)
式中：
V——血腫容積，單位為毫升（mL）；
a——頭顱CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中血腫的最大長徑，單位為厘米（cm）；
b1——頭顱CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中將血腫視為球缺時，接近顱骨面球缺頂距離球缺最大長徑的垂直距離，單位為厘米（cm）；
b2——頭顱CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中將血腫視為球缺時，與顱骨面球缺頂相對應(yīng)的另一球缺頂距離球缺最大長徑的垂直距離，單位為厘米（cm）；
c——掃描層厚，單位為厘米（cm）；
k——可見血腫的層數(shù)。
5.1.5 計算機軟件測算法
可用于各類顱內(nèi)血腫量的測算。將連續(xù)掃描獲得且呈現(xiàn)顱內(nèi)血腫的CT軸位掃描圖像逐幅輸入計算機，采用圖像測量軟件掃描并測算每一幅圖像中顯示的血腫面積，掃描層厚即為血腫的高度，兩者乘積即為該幅圖像的血腫體積，再將所有血腫圖像的體積相加，即為顱內(nèi)血腫的總量。
5.1.6 測算方法的比較
5.1.6.1 改良球缺公式和多田氏公式的比較及其應(yīng)用
改良球缺體積公式測算法的測算結(jié)果比多田氏公式血腫容積測算法的測算結(jié)果更為準(zhǔn)確。將血腫視為球缺時，血腫可呈類橢圓形、類半圓形或新月形等形狀，在5.1.4中：
a) 當(dāng)血腫為類橢圓形時，b1、b2均為正值；
b) 當(dāng)血腫為半圓形時，b1為正值，b2可為0；
c) 當(dāng)血腫為新月形時，b1為正值，b2為負(fù)值。
5.1.6.2 計算機測量法和其他方法的比較及其應(yīng)用
計算機軟件測算法與其他方法相比，其結(jié)果可較準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)血腫的實際容積，可直接在CT工作站進行，也可使用測量軟件在CT圖像上進行。
5.2 眶壁骨折
5.2.1 影像學(xué)檢驗方法
應(yīng)優(yōu)先選擇CT，宜選擇MSCT薄層掃描，并行圖像重組。
注：眶壁骨折分為眶頂骨折、眶尖骨折、眶緣骨折及眶壁爆裂性骨折?？舯诒研怨钦圩畛Ｒ娪诳魞?nèi)壁，其次為眶底壁。
5.2.2 眶內(nèi)壁新鮮骨折CT認(rèn)定規(guī)則
5.2.2.1 直接征象
一側(cè)眶內(nèi)壁（篩骨紙板）骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、凹陷或缺損。
5.2.2.2 間接征象
間接征象是判定是否新鮮骨折的重要依據(jù)。應(yīng)結(jié)合以下間接征象綜合判定：
a) 傷側(cè)眼瞼軟組織腫脹伴有或不伴有皮下積氣，可反映眼部新鮮鈍性外傷史；
b) 傷側(cè)眼眶內(nèi)積氣，是新鮮骨折的可靠征象，在傷后數(shù)日即完全吸收和消失；
c) 傷側(cè)篩竇氣房內(nèi)積液（血），是新鮮骨折的可靠征象，在傷后數(shù)日至數(shù)周吸收和消失；
d) 新鮮骨折后常見傷側(cè)眼內(nèi)直肌腫脹或移位，愈后眼內(nèi)直肌仍可長期嵌頓于骨折處。
5.2.3 眶底壁新鮮骨折CT認(rèn)定規(guī)則
5.2.3.1 基本要求
應(yīng)根據(jù)案情資料提供的致傷方式、眼部外傷證據(jù)及病歷記錄的眼部傷情，必要時結(jié)合影像學(xué)隨訪結(jié)果，全面分析，綜合判定是否為眶底壁新鮮骨折。
5.2.3.2 軸位掃描圖像
上頜竇腔內(nèi)見局限性異常稍高密度影，可伴有條片狀骨質(zhì)密度（骨嵴）影，呈現(xiàn)眼眶“底陷征”或上頜竇“懸頂征”，即CT軸位圖像見上頜竇腔內(nèi)、上份顯示無定形斑片狀或類卵圓形軟組織和/或脂肪密度影，有時可嵌頓細(xì)小條形骨嵴影。
5.2.3.3 冠狀面重組圖像
眼眶底壁骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、塌陷或缺失，上頜竇腔內(nèi)上份見軟組織和/或脂肪密度影與骨質(zhì)密度影夾雜，可伴有上頜竇腔積液（血）。
5.2.4 眼球突出度測量
眼球內(nèi)陷（眼球突出度降低）是眶壁骨折常見后遺癥之一?？纱劭魞?nèi)軟組織腫脹消退后（通常為損傷1個月以后）采用CT薄層掃描圖像進行測量。測量時，頭位應(yīng)擺正并雙眼正視前方、晶體中心顯示于同一水平面，眶外緣處于最低點。選擇符合上述要求的圖像，取雙眼眶外側(cè)壁最前點作水平連線，取眼環(huán)圓弧最前點通過晶體中心向水平線作垂直連線，測量垂直線段長度。
5.3 鼻區(qū)骨折
5.3.1 影像學(xué)檢驗方法
應(yīng)優(yōu)先選擇CT，宜選擇MSCT薄層掃描，并行圖像重組。X線攝片可作為輔助手段。
5.3.2 鼻區(qū)骨折的一般觀察
鼻區(qū)骨骼主要包括雙側(cè)鼻骨、雙側(cè)上頜骨額突與骨性鼻中隔（犁骨與篩骨垂直板）。鼻區(qū)新鮮骨折的影像學(xué)征象包括直接征象和間接征象，具體如下：
a) 直接征象可包括：鼻區(qū)骨骼骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線銳利、清晰，骨折斷端成角、錯位或間有細(xì)小碎骨片影；
b) 間接征象可包括：鼻區(qū)（包括鼻背部及鄰近頜面部）軟組織與鼻腔黏膜腫脹、鼻腔內(nèi)有積液（血）密度影等。
鼻區(qū)新鮮骨折的鑒別應(yīng)根據(jù)案情資料提供的致傷方式、鼻部外傷證據(jù)及病歷記錄的鼻部傷情（如新鮮鼻區(qū)骨折多伴有鼻出血），必要時結(jié)合影像學(xué)隨訪結(jié)果，全面分析，綜合判定。
5.3.3 上頜骨額突骨折
上頜骨額突骨折是指上頜骨與鼻骨連接處骨性突起的骨折。CT圖像顯示于鼻頜縫后外側(cè)上頜骨突起處骨質(zhì)可見線形低密度影，可伴有或不伴有骨折斷端移位。
5.3.4 鼻骨線形骨折
5.3.4.1 單純線形骨折
單純線形骨折是指外傷致單側(cè)鼻骨僅見一條骨折線影，且骨折線清晰、斷面銳利。
5.3.4.2 鼻縫分離
外傷導(dǎo)致的鼻縫（包括鼻頜縫、鼻骨間縫和鼻額縫等）分離，可視同為鼻骨線形骨折。
5.3.5 鼻骨粉碎骨折
鼻骨粉碎骨折是指單側(cè)鼻骨見兩條以上骨折線并碎裂成三塊以上，包括“T”形或者“Y”形骨折。
5.4 寰樞關(guān)節(jié)脫位
5.4.1 影像學(xué)檢驗方法
可選擇X線寰樞關(guān)節(jié)張口位及頸椎側(cè)位攝片，也可選擇CT掃描并行圖像重組，宜輔以MRI檢查，應(yīng)觀察是否合并存在軟組織和/或關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，有助于確診。
5.4.2 寰樞關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
在除外體位因素、頸椎退行變、齒突偏斜及齒突等局部骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育變異的前提下，若符合以下情形之一的，可認(rèn)定為符合寰樞關(guān)節(jié)脫位：
a) 寰樞椎外側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)出現(xiàn)對合差異，可伴有關(guān)節(jié)間隙不等寬；
b) 成人樞椎齒突與寰椎兩側(cè)側(cè)塊之間距相差大于3.0mm，伴有寰樞關(guān)節(jié)相應(yīng)結(jié)構(gòu)（如翼狀韌帶、橫韌帶等）損傷的MRI證據(jù)；
c) 樞椎齒突前緣與寰椎前弓（前結(jié)節(jié)）后緣之間距大于3.0mm。
5.4.3 創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)定，應(yīng)考慮以下情形，全面分析，綜合評定：
a) 損傷初期MRI檢查見軟組織和/或關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷及滑膜積液、水腫信號；
b) 存在明確的頸部外傷史及致傷方式；
c) 存在相應(yīng)臨床癥狀及體征；
d) 存在確切影像學(xué)證據(jù)支持，但對存在發(fā)育異常者及年齡在15歲以下的少年兒童要慎重；
e) 排除體位不正和成像不對稱造成的偽像。
5.5 肩鎖關(guān)節(jié)脫位
5.5.1 影像學(xué)檢驗方法
宜選擇肩關(guān)節(jié)X線正位攝片。攝片要求如下：
a) 被鑒定人直立于攝片架前，背靠攝片架，兩足分開，使身體站穩(wěn)；
b) 被鑒定人兩臂自然下垂并兩手各握重量相等的重物（4.0kg～6.0kg），身體正中面對攝片架縱向正中線，使鎖骨呈水平狀，中心線對準(zhǔn)胸3椎體。
5.5.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
X線攝片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬（正常成人關(guān)節(jié)間隙寬度＜0.5cm）或鎖骨外側(cè)端上翹、移位。應(yīng)進行雙側(cè)對比，有助于明確認(rèn)定。
5.5.3 創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)定，應(yīng)考慮以下情形，全面分析，綜合評定：
a) 有明確肩部外傷史；
b) 對比兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)影像學(xué)圖像；
c) 必要時行MRI以明確是否存在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和/或喙肩韌帶等關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷。肩鎖關(guān)節(jié)脫位分度見附錄A.1。
5.6 肋骨骨折
5.6.1 影像學(xué)檢驗方法
5.6.1.1 檢驗技術(shù)
應(yīng)使用X線攝片和MSCT掃描并圖像重組，要求如下：
a) X線攝片包括肋骨后前位、左前斜位和右前斜位；
b) CT掃描選擇軸位掃描，宜采用骨算法重建，在骨窗下進行閱片觀察，必要時可選擇多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）及曲面重組（CPR）等圖像后處理技術(shù)。
5.6.1.2 檢驗時體位
肋骨X線攝片及CT掃描宜在屏氣狀態(tài)下進行，以避免因呼吸運動形成偽影。X線攝片的體位包括肋骨后前位X線攝片和肋骨右、左前斜位攝片，應(yīng)符合以下要求：
a) 肋骨后前位X線攝片時，被鑒定人直立于攝片架前，面向影像板或射線接收器，兩足分開，頭稍后仰并抬高，兩肘部彎曲放置于臀部，兩臂及肩部盡量內(nèi)旋，避免肩胛骨影像與肋骨重疊，X線攝片中心線在后前位時對準(zhǔn)胸4椎體；
b)肋骨右、左前斜位攝片時，被鑒定人直立于攝片架前，身體旋轉(zhuǎn)使胸腋部與影像板或射線接收器靠緊并成45°，兩足分開，頭稍后仰并抬高，兩肘部彎曲并將兩手背放置于臀部，手臂及肩部盡量內(nèi)轉(zhuǎn)，X線攝片中心線在前斜位時對準(zhǔn)胸3椎體。
5.6.2 創(chuàng)傷性肋骨骨折認(rèn)定規(guī)則
創(chuàng)傷性肋骨骨折的認(rèn)定，考慮以下情形，全面分析，綜合評定：
a) 應(yīng)有明確胸部外傷史；
b) 應(yīng)觀察疑似肋骨骨折的部位是否相鄰、力線是否一致、骨痂形態(tài)是否相似以及其與胸壁體表損傷部位是否吻合；
c) 必要時動態(tài)觀察影像學(xué)隨訪結(jié)果，不完全性骨折宜在傷后數(shù)周（如3周～6周）復(fù)檢；
d) 各種影像檢驗技術(shù)之間互相補充、互相印證；
e) 應(yīng)鑒別CT重組圖像是否存在人為、技術(shù)或設(shè)備因素造成的偽影。
5.6.3 創(chuàng)傷性肋骨骨折畸形愈合認(rèn)定規(guī)則
創(chuàng)傷性肋骨骨折后遺畸形愈合是指肋骨完全性骨折后因斷端移位，致愈后對位、對線不佳的情形，包括錯合1/3以上以及分離、成角、旋轉(zhuǎn)、重疊、肋骨間骨橋形成或連枷胸等，創(chuàng)傷性肋骨骨折后遺畸形愈合的認(rèn)定，考慮以下情形，全面分析，綜合評定：
a) 原發(fā)性損傷應(yīng)為肋骨完全性骨折并伴有斷端移位；
b) 待骨折愈合后再行判定；
c) 影像學(xué)檢查宜選擇CT軸位掃描，采用骨算法重建，在骨窗下進行閱片觀察。
5.7 血（氣）胸致肺壓縮程度
5.7.1 影像學(xué)檢驗方法
可選擇X線攝片及MSCT掃描，檢驗方法應(yīng)符合5.6.1的規(guī)定。檢驗時應(yīng)區(qū)分外傷性氣胸與自發(fā)性氣胸的區(qū)別，符合以下情形的為外傷性氣胸：
a) 確切的胸部外傷史；
b) 肋骨骨折或銳器砍、刺致胸膜腔破裂，或具有肺裂傷等損傷基礎(chǔ)。
5.7.2 X線攝片評估法
采用目測法、面積與體積法、平均胸膜間距離法以及三線法等方法可對肺壓縮程度做出初步評估。
5.7.3 CT測量法
CT測量法宜選擇CT圖像為基礎(chǔ)的測量法。MSCT容積自動測量軟件可準(zhǔn)確計算血氣胸的體積和同側(cè)胸腔的容積，其比值即為肺壓縮程度。
在不具備MSCT工作站的情況下，可采用軟件邊界法。具體方法如下：
a) 用數(shù)碼相機攝取CT圖像，或用掃描儀對膠片進行掃描，將所獲得的的圖像輸入計算機；
b) 再通過圖像處理軟件（如福昕閱讀器或Photoshop軟件等）測量各層面氣胸的面積，并相加得到總面積（S）；
c) 并乘以層厚（C），可獲得氣胸的相對體積（V1），即采用公式V1=S×C。用相同方法可測得一側(cè)胸腔的相對體積（V2）。肺壓縮比=V1/V2，可換算為肺萎陷程度（%）。
5.7.4 測量方法的選擇
測量方法選擇要求如下：
a) 條件具備的，宜選擇MSCT容積自動測量軟件計算血氣胸（或者壓縮肺）的容積和一側(cè)胸腔的容積，其比值即為肺壓縮程度；
b) 在不具備MSCT工作站的情況下，可采用具有容積重建計算功能的影像閱片軟件（如Mimics軟件等）進行測量計算；
c) 在a)和b)兩種條件都不具備的情況下，可選擇5.7.3中的軟件邊界法；
d) 若鑒定材料中僅有胸部X線攝片圖像，且不具備圖像測量軟件，才可使用X線攝片評估法測量計算。
胸腔積液量的分級見附錄A.2。
5.8 脊柱骨折
5.8.1 影像學(xué)檢驗方法
脊柱骨折包括椎體、椎板、椎弓及其附件（橫突、棘突和上、下椎小關(guān)節(jié)突）骨折。脊柱骨折可選擇X線攝片、CT掃描及MRI檢查等，要求如下：
a) X線攝片包括頸椎、胸椎、腰椎及骶尾椎正側(cè)位攝片。攝片時應(yīng)囑被鑒定人深吸氣后屏住呼吸；
b) 行CT掃描，必要時行圖像重組；
c) MRI檢查包括矢狀面、冠狀面及橫斷面成像，常用T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）和抑脂序列（STIR）等。
5.8.2 脊柱骨折的影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
脊柱骨折的認(rèn)定，應(yīng)考慮以下情形，全面分析，綜合評定：
a)椎體壓縮骨折可在正位X線攝片上顯示椎體不等高、側(cè)位影像上呈楔形改變，并出現(xiàn)“帽檐征”或致密壓縮帶等征象。椎板及椎體附件骨折在X線攝片上可見線形透亮影，橫突骨折可見分離移位，上、下關(guān)節(jié)突骨折可合并椎小關(guān)節(jié)脫位，行CT掃描有助于明確診斷；
b) 在需要鑒別椎體單純壓縮骨折或粉碎性骨折時，一般選擇CT掃描，了解椎管內(nèi)有無碎骨片及是否存在椎管占位等情形；
c) 椎體新鮮骨折在MRI圖像上通常顯示椎體壓縮改變，椎體上緣終板斷裂、下陷或側(cè)緣皮質(zhì)中斷、內(nèi)陷，且椎體內(nèi)于T1WI圖像可見斑片狀等或低信號影，于T2WI圖像可見等或高信號影，STIR則呈高信號影，鄰近軟組織腫脹，且此類異常信號在骨折數(shù)月后方逐漸消退。
5.8.3 胸腰段椎體骨折的影像學(xué)認(rèn)定
胸腰椎椎體骨折的認(rèn)定，考慮以下情形，全面分析，綜合評定：
a)單純壓縮骨折多屬過度屈曲所致，暴力作用于椎體前上部致椎體呈楔形變，偶可見側(cè)方壓縮的情形。CT軸位掃描顯示椎體前半部骨折塊被擠壓向周邊移位，椎體上部或者椎體側(cè)緣骨皮質(zhì)不完整，骨松質(zhì)因壓縮而致密，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，但骨折線一般僅累及前柱，較少涉及中柱；
b)在需要對胸、腰椎椎體壓縮性骨折的壓縮程度作出判定時，應(yīng)根據(jù)椎體壓縮最明顯處的形變程度判定，測算椎體壓縮程度時一般宜與上、下相鄰椎體相應(yīng)部位高度的均值比較，也可選擇與相鄰?fù)|(zhì)椎體相應(yīng)部位的高度比較（椎體壓縮分度見附錄A.3。測量椎體壓縮程度時，一般不以髓核壓跡最低點作為測量點）；
c)椎體爆裂骨折多系遭受縱向暴力作用所致，CT掃描可顯示X線攝片與MRI不易發(fā)現(xiàn)的骨折線和碎骨片，骨折線累及中柱甚至后柱，可因碎骨塊向后突入椎管內(nèi)致椎管骨性占位（狹窄），伴有硬脊膜囊、脊髓或脊神經(jīng)根受壓；
d)椎體粉碎性骨折是指確證椎體兩處或兩處以上骨折線并至少一處累及中柱，或者椎體骨折線累及椎體后緣，或者骨折僅發(fā)生于椎體前柱，但確證兩條以上骨折線并造成前柱碎裂成3塊以上（骨碎塊應(yīng)≥5mm）。
5.8.4 脊柱畸形的測量
5.8.4.1 側(cè)彎畸形的測量
脊柱側(cè)彎畸形的測量方法及要求如下：
a) 攝脊柱全長的正位X線片；
b)確定側(cè)彎的端椎（上、下端椎是指側(cè)彎中向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體。脊柱側(cè)彎凸側(cè)的椎間隙較寬，而在凹側(cè)椎間隙開始變寬的第一個椎體被認(rèn)為不屬于該彎曲的一部分，因此其相鄰的一個椎體被認(rèn)為是該彎曲的端椎）；
c)沿上端椎體的上緣和下端椎體的下緣分別劃一切線。對此兩切線各做一垂直線，這兩個垂直線的交角即脊柱側(cè)彎的角度（Cobb角）。側(cè)彎明顯者，上述兩切線的交角可等同于Cobb角。
5.8.4.2 后凸畸形的測量
在損傷椎體上、下緣分別作切線，兩條切線的交角（一般在椎體前方）即為后凸角度。
5.9 椎間盤突出
5.9.1 影像學(xué)檢驗方法
可選擇CT及MRI，首選MRI。
5.9.2 影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
5.9.2.1 直接征象
椎管前緣于椎間盤層面可見超出椎體邊緣的呈均勻光滑的軟組織密度影。MRI圖像可見受損椎間盤于T2WI及STIR圖像均呈現(xiàn)高信號影。
5.9.2.2 間接征象
椎間盤突出的影像學(xué)間接征象包括：硬脊膜囊外脂肪間隙移位、變窄或消失以及硬脊膜囊前緣或側(cè)方神經(jīng)根受壓移位，應(yīng)根據(jù)相關(guān)影像學(xué)征象綜合判定。
5.9.3 創(chuàng)傷性急性椎間盤突出影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
認(rèn)定是否屬于創(chuàng)傷性急性椎間盤突出，應(yīng)關(guān)注周圍組織有無滲出、水腫、出血征象，急性突出者通常不伴有相應(yīng)后縱韌帶鈣化、髓核壓跡及椎間盤鈣化等改變。與慢性（“退變性”或“勞損性”）椎間盤突出進行鑒別時，應(yīng)關(guān)注以下情形，全面分析，綜合評定：
a) 確證脊柱外傷史；
b) 椎小關(guān)節(jié)改變，以及MRI檢見脊柱周圍軟組織挫傷或椎體骨挫傷；
c) 相應(yīng)椎間盤T2WI、STIR均呈現(xiàn)高信號影；
d) 創(chuàng)傷性急性椎間盤突出多見于單個運動節(jié)段，而多發(fā)椎間盤突出常與增齡及慢性損傷有關(guān)。
椎間盤突出分度見附錄A.4。
5.10 骨盆畸形
5.10.1 影像學(xué)檢驗方法
優(yōu)先選擇骨盆正位X線攝片，攝片時應(yīng)保持兩下肢內(nèi)旋、兩拇趾內(nèi)側(cè)相互碰觸。
5.10.2 影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
5.10.2.1 骨盆畸形愈合
骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，同時符合以下條件之一的，視為骨盆畸形愈合：
a) 兩側(cè)閉孔形態(tài)不對稱；
b) 恥骨聯(lián)合分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；
c) 骶髂關(guān)節(jié)分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；
d) 髖臼骨折術(shù)后；
e) 其他骨盆形態(tài)異常，包括骨盆環(huán)兩側(cè)不對稱、偏斜或形態(tài)失常，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)、髂嵴或髖臼不等高，應(yīng)排除體位因素的干擾。
5.10.2.2 骨盆嚴(yán)重畸形愈合
骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，且同時符合以下兩個條件，視為骨盆嚴(yán)重畸形愈合：
a) 兩處以上骨盆構(gòu)成骨骨折，致骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)完整性和對稱性破壞；
b) 伴有骨盆傾斜、髖關(guān)節(jié)運動受限，或者坐、立、行走不適等功能影響。
5.10.2.3 骨盆嚴(yán)重畸形愈合影響骨產(chǎn)道
符合以下a）,并符合b）、c）之一，視為骨盆嚴(yán)重畸形愈合后影響骨產(chǎn)道：
a) 骨盆多處骨折，尤其骨盆環(huán)多處錯位骨折后畸形愈合；
b) 骨盆環(huán)正常結(jié)構(gòu)破壞，形狀明顯不規(guī)則，前后徑或左右徑等顯著短縮；
c) 坐骨、尾骨或恥骨上、下支等處骨盆環(huán)內(nèi)緣骨質(zhì)異常突起，致骨產(chǎn)道狹窄，難以經(jīng)陰道分娩。骨盆骨折分型見附錄A.5。
5.11 足弓破壞
5.11.1 影像學(xué)檢驗方法
宜選擇足弓半負(fù)重側(cè)位X線攝片。具體方法為：取單足直立，另一下肢三大關(guān)節(jié)均屈曲使被攝片足置于硬質(zhì)透X線平面物體且緊貼X線接收面板，身體略前傾，保證被攝片足呈半負(fù)重，中心線對準(zhǔn)該足外側(cè)縱弓的頂點，球管距膠片90cm～180cm（改良橫倉氏法），分別攝雙足水平側(cè)位X線片。
在需要判斷有無維持足弓功能的肌肉、韌帶損傷時，可選擇MRI檢查。
注：足損傷致跗、跖骨或跟骨等足骨骨折后遺畸形愈合，致足弓測量點移位、破壞、缺失，或者維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（攣縮、毀損或缺失），使傷側(cè)足弓X線攝片測量值不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍，或者后遺兩側(cè)足弓明顯差異，稱為足弓破壞。足弓破壞包括足損傷致扁平足、高弓足等，需注意與先天性變異、畸形相鑒別。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷可以導(dǎo)致橫弓破壞（橫弓最高點異常）。
5.11.2 足弓測量方法
5.11.2.1 內(nèi)側(cè)縱弓角
以距骨頭最低點為頂點，分別向跟骨與水平面接觸最低點及第1跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角。
5.11.2.2 外側(cè)縱弓角
以跟骰關(guān)節(jié)最低點為頂點，分別向跟骨與水平面接觸最低點及第5跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角。
5.11.2.3 前弓角
以第1跖骨頭與水平面接觸最低點為頂點，分別向第1跗跖關(guān)節(jié)最低點及跟骨與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角。
5.11.2.4 后弓角
以跟骨與水平面接觸最低點為頂點，分別向跟骰關(guān)節(jié)最低點及第5跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角。
5.11.2.5 橫弓最高點
橫弓由骰骨、楔骨和跖骨構(gòu)成，呈半穹窿狀，其最高處在中間楔骨基底部。
應(yīng)行雙足MSCT掃描并多平面圖像重組，在標(biāo)準(zhǔn)橫斷面圖像中，以第1和第5跖骨低點作一連線，取傷足橫弓最高點（一般位于第2和第3跖骨基底部低點）至上述連線作垂直線，測量其長度，并與健足比較，以判定是否存在橫弓最高點異常。
5.11.3 足弓影像學(xué)測量值的判定
5.11.3.1 依據(jù)正常參考值判定
一足損傷疑有足弓破壞時，應(yīng)行足弓測量。通常情況下，足弓測量結(jié)果不在正常參考值范圍，可判定為傷側(cè)足弓測量值異常。
足弓測量正常值見附錄A.6。
5.11.3.2 雙側(cè)比對
一足損傷疑有足弓破壞時，應(yīng)行雙側(cè)足弓對照攝片并行比對，當(dāng)兩者測量值存在明顯差異，可判定為傷側(cè)足弓測量值異常。
雙足損傷時，應(yīng)關(guān)注損傷基礎(chǔ)，并與正常參考值比較，酌情判定足弓測量值有無異常。
5.11.4 足弓破壞的認(rèn)定規(guī)則
5.11.4.1 基本要求
首先應(yīng)確定存在足弓破壞的損傷基礎(chǔ)，其次應(yīng)具有明確的臨床表現(xiàn)，且經(jīng)檢驗其足弓測量值異常，方可判定為足弓破壞。
5.11.4.2 足弓完全破壞
一足至少內(nèi)側(cè)縱弓角和外側(cè)縱弓角均顯示異常。
5.11.4.3 足弓部分破壞
一足內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角、前弓角、后弓角或者橫弓最高點中任一測量值顯示異常。
5.11.4.4 傷病關(guān)系處理
傷前即已存在足弓異常者（如原為扁平足或者高弓足），傷側(cè)足弓破壞疑有加重時，應(yīng)注意與未受傷的另一側(cè)比對，只有當(dāng)確認(rèn)傷側(cè)存在足弓破壞的損傷基礎(chǔ)且與另一側(cè)存在明顯差異（如相差達10%），方能認(rèn)定為傷側(cè)足弓異常較傷前加重，評定時應(yīng)酌情分析損傷與后果之間的因果關(guān)系。
5.12 跟骨骨折畸形愈合
5.12.1 影像學(xué)檢驗方法
可選擇行X線側(cè)位、軸位攝片或行CT掃描。
5.12.2 影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
影像學(xué)檢驗確證跟骨骨折后遺外側(cè)緣膨隆、距下關(guān)節(jié)不平整或者距骨相對踝關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜等情形，可視為跟骨骨折畸形愈合。
跟骨骨折也可致足弓破壞。若疑有跟骨骨折致足弓破壞，應(yīng)按照5.11的規(guī)定進行檢驗。
5.13 肩袖損傷
5.13.1 影像學(xué)檢驗方法
宜優(yōu)先選擇MRI。
注：確診有時仍有賴于關(guān)節(jié)鏡檢查或者手術(shù)證實。
5.13.2 肩袖損傷MRI表現(xiàn)
肩袖損傷MRI表現(xiàn)分為完全撕裂表現(xiàn)和部分撕裂表現(xiàn)，完全撕裂和部分撕裂后均可見患側(cè)肩峰-三角肌下滑囊和關(guān)節(jié)腔內(nèi)有T1WI低信號和T2WI高信號等液體信號影。具體如下：
a) 完全撕裂表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性完全中斷，撕裂斷端毛糙、退縮或不退縮；
b) 部分撕裂分為關(guān)節(jié)囊面部分撕裂和滑囊面的部分撕裂，表現(xiàn)為肌腱信號增高，肌腱連續(xù)性部分中斷。
5.13.3 創(chuàng)傷性肩袖損傷的影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
創(chuàng)傷性肩袖損傷的影像學(xué)認(rèn)定，應(yīng)同時符合以下情形：
a) 有肩關(guān)節(jié)外傷史（如跌倒時手外展著地）；
b) 有相應(yīng)影像學(xué)檢查證據(jù)，MRI檢查存在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷或肱骨頭骨挫傷。
注：肩袖損傷多見于慢性（勞損性或退行性病變），而急性（創(chuàng)傷性）損傷少見，且后者常伴有骨關(guān)節(jié)其他損傷。存在明顯病變的肩關(guān)節(jié)在遭遇外傷后出現(xiàn)肩袖損傷的表現(xiàn)，外傷很可能只是癥狀顯現(xiàn)或者加重的因素之一。
5.14 膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷
5.14.1 影像學(xué)檢驗方法
宜優(yōu)先選擇MRI。
注：膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)主要包括關(guān)節(jié)囊、髕韌帶、髕骨支持帶、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶以及前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板等。
5.14.2 半月板損傷的MRI表現(xiàn)
正常的半月板在MRI圖像上呈均勻、類三角形的的低信號影，半月板損傷后在低信號半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號影。一般根據(jù)半月板信號改變的性質(zhì)與范圍進行分度。
5.14.3 創(chuàng)傷性半月板損傷的影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
半月板I度和II度損傷多為變性所致，通常與急性外傷并無直接關(guān)聯(lián)。有膝關(guān)節(jié)急性損傷史，且傷后初期MRI出現(xiàn)以下征象者可認(rèn)定為創(chuàng)傷性半月板損傷：
a) 半月板內(nèi)出現(xiàn)III度較明顯的T1WI低信號和T2WI高信號改變，STIR亦為高信號，半月板形態(tài)變小或截斷，半月板組織移位；
b) 在a)征象基礎(chǔ)上常合并膝關(guān)節(jié)組成骨的骨挫傷，伴關(guān)節(jié)腔（多處）積液。必要時應(yīng)結(jié)合術(shù)中所見確定半月板損傷類型及程度。
半月板損傷分度見附錄A.7。
5.14.4 交叉韌帶損傷的MRI表現(xiàn)
矢狀面是前交叉韌帶的主要檢查層面，而橫斷面和冠狀面有助于顯示前交叉韌帶近端在股骨外側(cè)髁內(nèi)面的附著點；矢狀面或斜矢狀面可以較好顯示后交叉韌帶。交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)如下：
a) 韌帶撕裂在MRI上可見其纖維連續(xù)性中斷，及其走行異常、形態(tài)異常（腫脹、增粗或變細(xì)）和信號異常；
b)前交叉韌帶撕裂相對多見，部分撕裂MRI表現(xiàn)為全段或局部信號增高、韌帶變細(xì)、邊緣毛糙，完全撕裂MRI直接征象為韌帶連續(xù)性中斷、斷端毛糙呈“拖把”狀、韌帶扭曲呈波浪狀改變、韌帶內(nèi)假瘤形成、T2WI上韌帶內(nèi)呈彌漫性高信號改變等。股骨外側(cè)髁及脛骨平臺后外側(cè)出現(xiàn)特征性骨挫傷伴骨髓水腫時高度提示前交叉韌帶損傷；
c) 后交叉韌帶撕裂典型的MRI表現(xiàn)是韌帶連續(xù)性中斷、殘余交叉韌帶退縮而扭曲、韌帶松弛度增加，伴或不伴T2WI異常高信號，且常合并膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的損傷。
5.14.5 側(cè)副韌帶損傷的MRI表現(xiàn)
內(nèi)側(cè)副韌帶與外側(cè)副韌帶損傷的檢查以冠狀面和橫斷面為主。內(nèi)、外側(cè)副韌帶撕裂MRI表現(xiàn)為韌帶纖維連續(xù)性中斷、韌帶走行異常、形態(tài)異?；蛐盘柈惓?。側(cè)副韌帶損傷分級及MRI主要表現(xiàn)如下：
a) Ⅰ級撕裂，皮下水腫和出血；
b) Ⅱ級撕裂，皮下水腫和出血使得韌帶和周圍脂肪分界不清，韌帶可移位而不再平行于骨皮質(zhì)，部分纖維斷裂、厚度增加、T2WI或STIR像上呈高信號；
c) Ⅲ級撕裂，韌帶的連續(xù)性中斷，或韌帶腫脹、增粗，T2WI或STIR呈彌漫性高信號，常合并骨挫傷、半月板損傷和前、后交叉韌帶等。
5.15 股骨頭壞死
5.15.1 影像學(xué)檢驗方法
宜采用X線攝片、CT、MRI或同位素骨掃描等。
5.15.2 X線攝片認(rèn)定
早期股骨頭壞死無特異性征象。修復(fù)期新生骨在死骨表面沉積引起骨小梁增粗，X線表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化；死骨部分吸收后被纖維肉芽組織替代，X線表現(xiàn)為囊狀透光區(qū)；進展后出現(xiàn)“新月征”，提示軟骨下骨折、塌陷；進一步加重則出現(xiàn)股骨頭變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄及繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。
5.15.3 CT認(rèn)定
正常股骨頭承重骨小梁呈星狀放射，即“星狀征”。早期股骨頭壞死可出現(xiàn)“星狀征”簇集和局灶硬化，多數(shù)僅顯示較晚期骨結(jié)構(gòu)改變。CT對早期股骨頭壞死的診斷敏感性低于MRI和核素掃描，而對較晚期股骨頭壞死可顯示輕度軟骨下骨塌陷，利于評估骨質(zhì)內(nèi)囊狀透光區(qū)大小。
5.15.4 MRI認(rèn)定
股骨頭壞死的典型MRI表現(xiàn)是股骨頭前上區(qū)（即股骨頭載荷區(qū)）軟骨下的局灶性低信號改變，邊界清楚，呈楔型、節(jié)段型、帶狀或環(huán)狀。一般認(rèn)為“雙線征”是股骨頭壞死較特異的征象，即T2WI上可見包繞骨壞死灶的低信號帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高信號帶。
股骨頭壞死分期見附錄A.8。
5.16 骨骺骨折
5.16.1 影像學(xué)檢驗方法
選擇X線攝片、CT和MRI等檢查，必要時行雙側(cè)關(guān)節(jié)攝片以便對比。
5.16.2 X線攝片認(rèn)定
損傷初期主要根據(jù)骨骺移位、骨骺與干骺端間隙變窄及骨折線累及骺板等間接征象作為推斷骺板骨折的依據(jù)。骨折線延伸至長骨干骺端面或骨骺近端，可判定為骨折線累及骺板。后期主要根據(jù)骺板提前愈合或骨骺較對側(cè)增大、骨橋形成等作為診斷依據(jù)。
5.16.3 CT認(rèn)定
CT可清晰顯示骨骺部位骨折線的走行，特別是利用薄層容積掃描后進行冠狀位、矢狀位圖像重組，可精確顯示骨折部位和范圍。
5.16.4 MRI認(rèn)定
骺板在T1WI呈均勻中等偏低信號，T2WI呈均勻高信號，STIR圖像去除了脂肪信號的影響，顯示比T2WI更為清楚。急性期的骺板損傷在T2WI上為軟骨均勻高信號背景下的低信號影，骨橋形成后可有細(xì)線狀或條片狀低信號影連接骺板兩端。
5.16.5 影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
創(chuàng)傷性骨骺骨折的認(rèn)定，應(yīng)同時符合以下情形：
a) 兒童或者四肢長骨骨骺尚未完全閉合的青少年；
b) 骨折累及骺板。
5.17 雙下肢長度測量
5.17.1 適用范圍及方法選擇
下肢長骨骨折（如股骨和脛骨粉碎性骨折）畸形愈合或形成假關(guān)節(jié)，可能導(dǎo)致下肢長度變化。雙下肢長度的測量通常可采用以下兩種方法：
a) 肢體外觀測量法按照SF/T0111規(guī)定的方法；
b) 采用影像學(xué)手段（如X線攝片和CT掃描）測量肢體的骨性長度。影像學(xué)手段通常更直觀、準(zhǔn)確，有條件的宜作為首選。
5.17.2 影像學(xué)檢驗方法
5.17.2.1 X線攝片
采用站立前后位攝影，即被鑒定人面向球管方向站立于攝影支架上，雙手扶支架兩側(cè)扶手使身體站穩(wěn)，骨盆呈正位，兩側(cè)髂嵴在同一水平線上，雙腿靠攏，雙膝關(guān)節(jié)和雙踝關(guān)節(jié)呈正位，雙髕骨朝正前方，通常雙足尖應(yīng)平行向前，不應(yīng)呈內(nèi)、外八字，脛骨嵴向正前方。曝光覆蓋范圍上界包括髂嵴上3.0cm，下界包括雙踝關(guān)節(jié)下3.0cm。鑒定實踐中，也可選擇單獨測量、比對雙側(cè)股骨全長或者脛腓骨全長。
5.17.2.2 CT掃描
利用仰臥位足先進掃描方法，掃描范圍自髂嵴上3.0cm至雙踝關(guān)節(jié)下3.0cm，一般采用軸位容積掃描并行三維圖像重組（如VR和MIP等）。
5.17.3 影像學(xué)測量方法
可選擇以下測量方法：
a) 測量髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離；
b) 測量股骨頭中心點至內(nèi)踝尖的距離；
c) 分別測量股骨（可測量股骨頭中心點至股骨內(nèi)側(cè)髁最低點的距離）和脛骨（可測量脛骨內(nèi)側(cè)髁上緣至內(nèi)踝尖的距離），然后將上述測量值直接相加。
5.18 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎
5.18.1 概述
累及關(guān)節(jié)面的骨折或者伴有明顯移位并鄰近關(guān)節(jié)面的骨折且未能達到解剖復(fù)位，愈后關(guān)節(jié)面不平整，或者不能均衡承受應(yīng)力，致關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨質(zhì)受力異常，形成以關(guān)節(jié)軟骨變性、缺失和繼發(fā)軟骨下骨增生、硬化、囊性變?yōu)橹饕±砀淖兊墓顷P(guān)節(jié)病變，以關(guān)節(jié)疼痛伴活動后加重、活動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于創(chuàng)傷后承重失衡及活動負(fù)重過度的關(guān)節(jié)。
5.18.2 影像學(xué)檢驗方法
以X線攝片和CT掃描為主，但病變早期僅為關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病理改變，X線攝片和CT平掃顯示不理想，而MRI在這方面有明顯優(yōu)勢，可以直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的病理改變。
5.18.3 影像學(xué)改變征象
創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)與關(guān)節(jié)退行性變相似，且常有以往骨關(guān)節(jié)損傷的痕跡，如骨折畸形愈合和關(guān)節(jié)面不規(guī)則等。創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的基本影像學(xué)改變包括但不限于以下征象：
a) 關(guān)節(jié)間隙狹窄；
b) 骨端硬化；
c) 關(guān)節(jié)軟骨下骨囊變；
d) 邊緣性骨贅形成；
e) 關(guān)節(jié)面塌陷；
f) 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；
g) 關(guān)節(jié)變形及排列不良。
5.18.4 影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則
創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)定，同時應(yīng)關(guān)注以下情形：
a) 有明確的外傷史；
b) 對比兩側(cè)關(guān)節(jié)影像學(xué)征象。
6 影像學(xué)資料同一認(rèn)定
6.1 概述
影像學(xué)資料同一認(rèn)定是指具有專門知識、經(jīng)驗和技術(shù)的人員，通過對影像學(xué)資料客觀特征進行比對和分析，對其是否來自同一客體（通常即被鑒定人）作出鑒別和判定。
6.2 分類
6.2.1 主動性認(rèn)定
利用一個或多個客觀指標(biāo)（如不同時期的影像學(xué)資料呈現(xiàn)的牙列特征、骨骼唯一性特征和治療后唯一性特征等），當(dāng)多個客觀指標(biāo)完全一致時，即可作出主動性認(rèn)定。
6.2.2 推斷性認(rèn)定
當(dāng)認(rèn)定標(biāo)志特異性較差，如推斷身源不明尸體時，僅根據(jù)死后影像學(xué)資料閱片結(jié)果與病史記錄或家屬的敘述相互符合，而缺乏生前影像學(xué)資料加以比對，此時只能作出推斷性認(rèn)定。
6.2.3 排除性認(rèn)定
當(dāng)缺乏主動性認(rèn)定和推斷性認(rèn)定的條件，尚可根據(jù)不同時期影像資料的比對逐步排除相似客體，最終作出認(rèn)定或者否定的意見。如根據(jù)醫(yī)療記錄某失蹤者已行髖關(guān)節(jié)假體置換且已有影像資料證實，而尸體影像學(xué)資料并無上述征象，則可排除死者系該失蹤者。
6.3 方法
同一認(rèn)定是通過特征識別，不斷排除相似客體，最終對兩者是否具有同一性作出判定的過程。進行特征識別，主要使用觀察法、分析法和比較法等。具體如下：
a) 觀察法包括肉眼和儀器觀察法；
b) 分析法包括思維和儀器分析法；
c) 比較法則有特征形態(tài)比較、特征方位比較、特征距離比較和特征相互關(guān)系比較等。特征形態(tài)比較、特征方位比較是法醫(yī)臨床影像學(xué)資料同一認(rèn)定時經(jīng)常運用的方法。
6.4 認(rèn)定規(guī)則
6.4.1 多學(xué)科理論和技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用
對疑難、復(fù)雜或質(zhì)量欠佳的影像學(xué)資料的分析和認(rèn)定，應(yīng)會同放射學(xué)專家和人類學(xué)專家共同閱片，提高認(rèn)定的準(zhǔn)確性。
6.4.2 考慮年齡因素的影響
自出生、青春期至成年，身體許多部位的形態(tài)可能發(fā)生不同變化，在鑒定時應(yīng)注意：
a) 額竇和蝶鞍的形態(tài)在生長期易發(fā)生變化，不宜直接用于兒童或青少年的同一認(rèn)定；
b) 額骨的血管溝在6歲左右出現(xiàn)后，除隨顱蓋骨生長而略微變長外較少變化，尤適用于兒童和青少年的同一認(rèn)定；
c) 隨著年齡增長有些少年時的手術(shù)改變可能會有所變化，不能簡單依據(jù)成年后的影像學(xué)資料與術(shù)后當(dāng)時的影像學(xué)表現(xiàn)不同而輕易否定。
6.4.3 考慮疾病和損傷的影響
對間隔較長時間的影像學(xué)資料進行比對，要考慮外傷至影像學(xué)檢驗期間有無外傷、疾病或手術(shù)等可能改變影像學(xué)形態(tài)的因素，綜合評估疾病和損傷等因素是否會對同一認(rèn)定特征性指標(biāo)產(chǎn)生影響。
6.4.4 考慮影像學(xué)資料質(zhì)量的影響
不同醫(yī)療單位拍攝的影像學(xué)資料質(zhì)量不同，有些膠片比較模糊，可能影響閱片；有些識別標(biāo)志點需要測量，如兩側(cè)額竇的徑線比對，因體位不同，可能影響測量值。因此，在進行同一認(rèn)定時應(yīng)綜合分析，而不能簡單、機械地依據(jù)測量結(jié)果作出判定意見。
A.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分度
附錄 A
（資料性）
常見損傷影像學(xué)分級（分期）規(guī)則
A.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分度
A.1.1Ⅰ度（輕度）：肩鎖關(guān)節(jié)韌帶未斷裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定無移位。
A.1.2 Ⅱ度（中度）：肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)囊韌帶及關(guān)節(jié)纖維軟骨韌帶破裂，肩鎖韌帶斷裂，喙突韌帶尚完整，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可能為向前上或向后上半脫位。
A.1.3 Ⅲ度（重度）：肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，關(guān)節(jié)囊韌帶與關(guān)節(jié)纖維軟骨盤破裂，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶斷裂，可能為前脫位或后脫位。
A.2胸腔積液量的分級
A.2.1I級（小量）：依據(jù)胸部X線攝片，積液平面在第5前肋以下。
A.2.2II級（中量）：積液平面在第5至第2前肋之間。
A.2.3III級（大量）：積液平面在第2前肋以上。
A.3椎體壓縮分度
A.3.1Ⅰ度：椎體單純壓縮骨折，且壓縮程度＜椎體高度的1/3。
A.3.2Ⅱ度：椎體壓縮＞1/3，但＜1/2；椎體壓縮≤1/3，但伴有棘間韌帶斷裂、附件骨折。
A.3.3Ⅲ度：椎體壓縮＞1/2；椎小關(guān)節(jié)突骨折伴椎體脫位；椎體粉碎性骨折。
A.3.4Ⅳ度：椎體骨折伴有脊髓損傷，出現(xiàn)肢體或泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙。
A.4椎間盤突出分度
A.4.1 Ⅰ度（凸起型）：纖維環(huán)內(nèi)部斷裂，外層因髓核壓力而凸起，常呈半球形或弧形孤立凸起于椎間盤的后外側(cè)，居神經(jīng)根外前或內(nèi)下方。
A.4.2Ⅱ度（破裂型）：纖維環(huán)全層破裂或幾乎全層破裂，已破裂纖維環(huán)的髓核或破裂的纖維環(huán)甚至部分軟骨終板向后進入椎管，突出范圍較Ⅰ度者廣泛，與神經(jīng)根可有粘連，可壓迫神經(jīng)根或影響馬尾神經(jīng)功能。
A.4.3 Ⅲ度（游離型）：突出物游離至椎管內(nèi)，甚至破入硬脊膜囊內(nèi)，壓迫硬脊膜或刺激神經(jīng)根，屬退行性變。
A.5 骨盆骨折的分型
A.5.1 第1型：骨盆邊緣孤立性骨折，多為外力驟然作用導(dǎo)致局部肌肉猛烈收縮或直接暴力作用所致，骨折發(fā)生在骨盆邊緣部位，骨盆環(huán)未受累，骨折移位一般不明顯。
A.5.2 第2型：骨盆環(huán)單處骨折，多為直接暴力所引起的前后沖撞或側(cè)方擠壓所致，常無明顯的移位，較穩(wěn)定。
A.5.3第3型：骶尾骨骨折，常見于滑跌坐地時，可致馬尾神經(jīng)終端損傷，一般移位不顯著。
A.5.4第4型：骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)破裂，屬不穩(wěn)定型骨盆骨折，常伴盆腔器官受損。通常為：雙側(cè)恥骨上、下支骨折，一側(cè)恥骨上支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位，恥骨上支、下支骨折合并髂骨骨折，髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位，恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位。
A.6足弓測量正常值
A.6.1內(nèi)側(cè)縱弓正常參考值：113°～130°。
A.6.2外側(cè)縱弓正常參考值：130°～150°。
A.6.3 前弓角正常參考值：＞13°。
A.6.4 后弓角正常參考值：＞16°。
A.7 半月板損傷分度
A.7.1 I度損傷在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點片狀或類圓形高信號影，未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣，為膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)退行性變征象。
A.7.2 II度損傷即嚴(yán)重變性，是I度損傷的續(xù)化。在MRI的T2WI上表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號影，未達到半月板關(guān)節(jié)面緣可達到關(guān)節(jié)囊緣，為膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)退行性變加重征象。
A.7.3 Ⅲ度損傷在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號影達到關(guān)節(jié)面緣，為膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)撕裂征象。
A.8 股骨頭壞死分期
A.8.1 0期：骨活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，但其他所有檢查都正常。
A.8.2 Ⅰ期：同位素骨掃描或MRI陽性，或者兩者均呈陽性，依據(jù)股骨頭受累位置，再分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。ⅠA：股骨頭受累＜15%；ⅠB：股骨頭受累15%～30%；ⅠC：股骨頭受累＞30%。
A.8.3Ⅱ期：X線攝片異常（股骨頭斑點狀表現(xiàn)，骨硬化，囊腔形成及骨質(zhì)稀疏），在X線攝片及CT上無股骨頭塌陷，骨掃描及MRI呈陽性，髖臼無改變，依據(jù)股骨頭受累位置，再分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。ⅡA：股骨頭受累＜15%；ⅡB:股骨頭受累15%～30%；ⅡC：股骨頭受累＞30%。
A.8.4 Ⅲ期：新月征，依據(jù)股骨頭受累位置，再分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。ⅢA：新月征＜15%或股骨頭塌陷為2mm；ⅢB：新月征為15%～30%或股骨頭塌陷為2mm～4mm；ⅢC：新月征＞30%或股骨頭塌陷＞4mm。A.8.5 Ⅳ期：X線攝片示股骨頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅形成。
參 考 文 獻
[1] GB/T17589—2011 X射線計算機 斷層攝影裝置影像質(zhì)量保證檢測規(guī)范
[2] 中華人民共和國國務(wù)院令第709號 放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（2005年12月1日實施,2019年3月2日修訂）
[3] 中華人民共和國司法部令第132號 司法鑒定程序通則（2016年3月2日發(fā)布，2016年5月1日實施）
[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部令第46號 放射診療管理規(guī)定（2006年3月1日實施，2016年1月19日修訂）
[5] 人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部），2014年1月1日實施
[6] 人體損傷致殘程度分級（最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部），2017年1月1日起實施
[7] 中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分冊常規(guī)X線診斷影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（草案），1999.
[8] 郭啟勇.實用放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.1218-1220.
[9] 鄧振華.法醫(yī)影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.18-21.
[10] 鄒仲.X線檢查技術(shù)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983.30-605.
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[12] 卓佩佩，汪茂文，俞曉英，萬雷，檀思蕾，陳捷敏，夏文濤.L1/2椎體壓縮性骨折后原有高度的評估[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（5）:359-362.
[13] 應(yīng)充亮，萬雷，夏文濤，王亞輝，劉瑞玨.眼底壁骨折CT軸位影像再認(rèn)識[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2009，18（2）:122-124.
