發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年11月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年11月19日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
一、 《意見(jiàn)》出臺(tái)的背景
黨的十八大以來(lái)，國(guó)家持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，在破解“看病難”“看病貴”問(wèn)題上取得突破性進(jìn)展。通過(guò)完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)、開(kāi)展醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判等，持續(xù)降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保群眾基本醫(yī)療保障需求得到較好滿足。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、群眾就醫(yī)需求釋放，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題日益顯現(xiàn)，還存在托底保障功能不足、救助不及時(shí)不充分問(wèn)題，一些大病重病患者也時(shí)有反映負(fù)擔(dān)較重。
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視困難群眾和大病患者醫(yī)療保障工作。2020年以來(lái)，先后在深化醫(yī)療保障制度改革、完善社會(huì)救助制度、鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等工作中對(duì)防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)、筑牢民生保障底線作出安排部署，要求系統(tǒng)集成、完善政策、健全機(jī)制，發(fā)揮改革協(xié)同效應(yīng)，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，奮力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，持續(xù)增強(qiáng)群眾幸福感、獲得感、安全感。
健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，是在發(fā)展中加強(qiáng)和改善民生的重要舉措?！兑庖?jiàn)》聚焦減輕困難群眾重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在規(guī)范統(tǒng)一制度建設(shè)、優(yōu)化救助托底保障方案、系統(tǒng)強(qiáng)化綜合保障等方面做出統(tǒng)籌安排，有利于補(bǔ)齊保障短板，有針對(duì)性解決保障不足和過(guò)度保障問(wèn)題?！兑庖?jiàn)》積極回應(yīng)鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果中面臨的新考驗(yàn)，立足實(shí)際將脫貧攻堅(jiān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為制度成果，做好階段性政策優(yōu)化調(diào)整，也著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)推動(dòng)建立防止因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，有助于守好不發(fā)生規(guī)模性返貧的底線?！兑庖?jiàn)》順應(yīng)醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的新要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展，整體提升農(nóng)村居民健康保障水平，精準(zhǔn)幫扶中低收入人群，發(fā)揮醫(yī)保制度互助共濟(jì)和托底保障功能，有助于扎實(shí)促進(jìn)共同富裕。
二、 《意見(jiàn)》的總體要求
《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生保障更可持續(xù)。《意見(jiàn)》明確的主要任務(wù)是，規(guī)范醫(yī)療保障托底性制度安排，夯實(shí)醫(yī)療救助托底功能，健全防止因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
《意見(jiàn)》緊扣醫(yī)療保障托底“保障誰(shuí)”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立長(zhǎng)效機(jī)制”“如何優(yōu)化管理服務(wù)”等問(wèn)題，明確了夯實(shí)托底保障的五項(xiàng)具體措施：
一是科學(xué)確定救助對(duì)象范圍。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)困難群眾，拓展救助對(duì)象范圍，細(xì)分救助對(duì)象類別，實(shí)施分類救助，確保精準(zhǔn)施策。二是強(qiáng)化三重制度綜合保障。把好困難群眾參保關(guān)，落實(shí)居民醫(yī)保參保普惠性財(cái)政補(bǔ)助，優(yōu)化分類資助參保政策，調(diào)動(dòng)困難群眾參保積極性，確保應(yīng)保盡保。厘清三重制度功能定位，明晰保障邊界責(zé)任，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則做好制度功能銜接。三是夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。堅(jiān)持救助基本，保障基本需求，規(guī)范救助費(fèi)用范圍、合理確定基本救助水平、統(tǒng)籌強(qiáng)化托底保障措施，重點(diǎn)向慢特病和大病患者傾斜。四是健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。做好高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，及時(shí)將符合條件的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群納入救助范圍。暢通救助申請(qǐng)渠道，加強(qiáng)醫(yī)療救助對(duì)象動(dòng)態(tài)管理和部門工作協(xié)同，確保幫扶政策應(yīng)享盡享。五是支持社會(huì)力量參與救助保障。發(fā)展壯大慈善救助，發(fā)揮好補(bǔ)充救助作用。鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，更好滿足基本醫(yī)療保障之外的保障需求。
三、 《意見(jiàn)》明確救助對(duì)象范圍，著力提升救助及時(shí)性、精準(zhǔn)性
脫貧攻堅(jiān)期，國(guó)家明確對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)施醫(yī)療救助，為確保貧困人口“基本醫(yī)療有保障”提供有力支持。從地方實(shí)踐和政策落實(shí)情況看，一些貧困邊緣人群尚未納入救助覆蓋。全面打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)后，隨著脫貧人口身份轉(zhuǎn)化，易返貧致貧人口和穩(wěn)定脫貧人口也呈現(xiàn)不同保障需求，對(duì)精準(zhǔn)施策提出更高要求。
為進(jìn)一步提高救助精準(zhǔn)性，《意見(jiàn)》繼續(xù)以低保對(duì)象、特困人員為重點(diǎn)救助人群，同時(shí)規(guī)范救助對(duì)象管理：一是優(yōu)化救助對(duì)象分類。以收入困難和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，細(xì)分救助對(duì)象類別，明確覆蓋低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口等低收入人群。二是對(duì)因病致貧重病患者實(shí)施救助。及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，考慮支出困難因素，將因高額費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者納入救助范圍，并要求省級(jí)明確認(rèn)定條件。三是對(duì)地方規(guī)定的其他特殊困難人員，允許因地制宜，按照其對(duì)應(yīng)的救助對(duì)象身份類別，給予相應(yīng)救助。
四、 《意見(jiàn)》明確統(tǒng)籌強(qiáng)化三重制度綜合保障
2018年以來(lái)，醫(yī)保部門在脫貧攻堅(jiān)實(shí)踐中全面構(gòu)建了參保繳費(fèi)有資助、基本保障有標(biāo)準(zhǔn)、大病保障有傾斜、醫(yī)療救助有托底的綜合保障機(jī)制，精準(zhǔn)幫扶近1000萬(wàn)戶因病致貧家庭脫貧，為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)貢獻(xiàn)了積極力量。
實(shí)踐證明，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度梯次減負(fù)，既踐行了精準(zhǔn)方略的要求，也發(fā)揮了制度協(xié)同優(yōu)勢(shì)，初步探索形成了醫(yī)療保障減貧的中國(guó)方案。在鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的新起點(diǎn)上，要總結(jié)運(yùn)用好醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，遵循醫(yī)療保障制度發(fā)展規(guī)律，完善醫(yī)保綜合保障政策，健全制度銜接機(jī)制，做好三重制度結(jié)算銜接，促進(jìn)制度協(xié)同，強(qiáng)化綜合保障效應(yīng)。
《意見(jiàn)》規(guī)范了三項(xiàng)制度功能定位，理順了制度銜接次序，細(xì)化了相關(guān)工作要求：一是全面落實(shí)居民醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策。引導(dǎo)群眾主動(dòng)參保，強(qiáng)化人人參與、人人盡責(zé)的保險(xiǎn)意識(shí)。二是規(guī)范資助困難群眾參保政策。根據(jù)收入狀況平衡參保繳費(fèi)責(zé)任，對(duì)特困人員給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口給予定額資助，梯次減輕繳費(fèi)壓力，確保應(yīng)保盡保。三是促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。厘清三重制度功能定位，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的實(shí)施救助。
五、 《意見(jiàn)》細(xì)化了夯實(shí)救助托底功能的相關(guān)舉措
為增強(qiáng)救助制度可持續(xù)性，提高救助精準(zhǔn)性，更好保障困難群眾基本醫(yī)療需求，《意見(jiàn)》著眼于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)完善公平適度的待遇保障機(jī)制，就解決救助政策不平衡、待遇水平區(qū)域不均衡問(wèn)題，明確了相關(guān)措施：
一是明確救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持?；?，妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)的基本醫(yī)療需求。明確救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需要長(zhǎng)期服藥或重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用，并將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用納入救助范圍。
對(duì)于基本醫(yī)療保障政策范圍外的費(fèi)用，在完善多層次醫(yī)療保障制度體系中已有統(tǒng)籌考慮：一是穩(wěn)定鞏固保障水平。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療保障基金支撐能力提升，穩(wěn)定住院待遇水平，補(bǔ)齊門診保障短板。目前，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付比例分別達(dá)到70%、80%，部分困難群眾經(jīng)三重制度綜合保障后住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例也達(dá)到80%左右。二是綜合降低就醫(yī)成本。常態(tài)化、制度化開(kāi)展藥品和耗材集中招標(biāo)采購(gòu)，加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療診療服務(wù)，減少不合理費(fèi)用。三是引導(dǎo)社會(huì)力量參與。發(fā)展壯大慈善救助，鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，做好與基本醫(yī)保保障范圍銜接，更好滿足多元化保障需求。
二是合理確定基本救助水平。按救助對(duì)象類別，分類設(shè)定救助標(biāo)準(zhǔn)和救助比例，合理確定年度救助限額。參照統(tǒng)籌地區(qū)上年人均可支配收入的一定比例，分類確定年度起付標(biāo)準(zhǔn)，其中明確原則上取消低保對(duì)象、特困人員救助起付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的工作要求，做好農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)療救助工作。
三是統(tǒng)籌完善托底保障措施。統(tǒng)籌加大門診慢特病和住院救助力度，共用年度救助限額。對(duì)經(jīng)三重制度保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的符合條件的救助對(duì)象，實(shí)施傾斜救助。通過(guò)明確診療方案、規(guī)范診療等降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
六、 《意見(jiàn)》要求健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制
建立長(zhǎng)效機(jī)制，是鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，常態(tài)化實(shí)施醫(yī)保幫扶，制度化防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的重要抓手。按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的有關(guān)決策部署，今年1月國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)文件，指導(dǎo)地方依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)平臺(tái)，開(kāi)展因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，探索建立主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、信息共享、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制。從部分地方實(shí)踐來(lái)看，分類細(xì)化監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)警推送高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者信息，有助于提高防止返貧監(jiān)測(cè)的時(shí)效性，確保風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)。
《意見(jiàn)》在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，明確了健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制的工作抓手：一是強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。在加強(qiáng)醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理的同時(shí)，分類健全因病致貧和因病返貧預(yù)警機(jī)制。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的低保邊緣家庭和農(nóng)村易返貧致貧人口。加強(qiáng)部門間信息共享，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。二是全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制。暢通低保邊緣家庭和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請(qǐng)渠道，及時(shí)將符合條件的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人員納入救助范圍，增強(qiáng)救助時(shí)效性。三是精準(zhǔn)實(shí)施綜合幫扶。聯(lián)動(dòng)實(shí)施醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，合理確定綜合救助水平，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
七、 《意見(jiàn)》提出規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)的主要措施，不斷提高救助精細(xì)化管理水平
《意見(jiàn)》以加強(qiáng)醫(yī)療救助服務(wù)領(lǐng)域改革創(chuàng)新為抓手，著力增強(qiáng)群眾獲得感。主要措施有：一是規(guī)范救助經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，完善經(jīng)辦規(guī)程，推進(jìn)醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦，在信息管理、協(xié)議管理、基金監(jiān)管、窗口服務(wù)等方面提質(zhì)增效。二是優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化待遇給付流程，完善直接結(jié)算方式。做好與社會(huì)救助經(jīng)辦協(xié)同對(duì)接，提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。三是提高綜合管理服務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，引導(dǎo)規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。免除低保對(duì)象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院押金，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。做好救助對(duì)象異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案和就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。
此外，《意見(jiàn)》還從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)同、基金預(yù)算管理、基層能力建設(shè)等方面對(duì)各地各有關(guān)部門提出工作要求，細(xì)化任務(wù)項(xiàng)和責(zé)任分工。
