發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年11月30日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2023〕222號
施行日期2023年11月30日
效力級別部門規(guī)范性文件
蔡秀軍委員:
您提出的《關(guān)于進一步完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)價格和醫(yī)保支付等政策的提案》收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于加快形成規(guī)范的服務(wù)項目和價格體系的建議
“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)是改善醫(yī)療資源供給不平衡、推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層傾斜、解決群眾看病難問題的重要渠道。您提出的關(guān)于加快形成規(guī)范的服務(wù)項目和價格體系、完善支付政策、加強監(jiān)督管理、進一步推進醫(yī)保線上結(jié)算功能等建議對醫(yī)保工作具有重要參考意義。國家醫(yī)保局高度關(guān)注“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展，2019年印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019] 47號，以下簡稱47號文)，按照線上、線下醫(yī)療服務(wù)實行公平的價格和支付政策，促進線上、線下協(xié)調(diào)發(fā)展的基本原則，明確了“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)立項管理、定價范圍、價格機制等相關(guān)政策。其中，明確互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診按普通門診診查費收取。目前，全國各省份均已印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格政策文件，制定互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠程會診、遠程監(jiān)測等價格項目，規(guī)范了項目收費方式。從實踐來看，明確“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格政策后調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)的積極性。尤其疫情期間，各地開展的遠程會診、孕期診斷、部分常見病、慢性病的復(fù)診等“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生健康部門階段性放開互聯(lián)網(wǎng)首診服務(wù)期間，同步配套相應(yīng)的價格政策，對解決群眾就醫(yī)用藥需求發(fā)揮了重要作用。
醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019] 47號，以下簡稱47號文)，按照線上、線下醫(yī)療服務(wù)實行公平的價格和支付政策，促進線上、線下協(xié)調(diào)發(fā)展的基本原則，明確了“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)立項管理、定價范圍、價格機制等相關(guān)政策。其中，明確互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診按普通門診診查費收取。目前，全國各省份均已印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格政策文件，制定互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠程會診、遠程監(jiān)測等價格項目，規(guī)范了項目收費方式。從實踐來看，明確“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格政策后調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)的積極性。尤其疫情期間，各地開展的遠程會診、孕期診斷、部分常見病、慢性病的復(fù)診等“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生健康部門階段性放開互聯(lián)網(wǎng)首診服務(wù)期間，同步配套相應(yīng)的價格政策，對解決群眾就醫(yī)用藥需求發(fā)揮了重要作用。
下一步，國家醫(yī)保局將進一步規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立以服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向的價格項目管理機制，通過現(xiàn)有項目兼容、指導(dǎo)各地加快審核新增修訂醫(yī)療服務(wù)價格項目等方式，促進有明確價值的新技術(shù)、新設(shè)備加速進入臨床應(yīng)用，同步研究完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格政策。
二、 關(guān)于完善支付政策，加強監(jiān)督管理的建議(一）關(guān)于完善支付政策
2020年3月，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的常見病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)，各地可依規(guī)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，參保人可按規(guī)定享受醫(yī)保支付待遇。醫(yī)保部門加強與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)等的協(xié)作，診療費和藥費醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分在線直接結(jié)算，參保人如同在實體醫(yī)院刷卡購藥一樣，僅需負(fù)擔(dān)自付部分。疫情期間，北京、江蘇、上海、浙江、湖北等地部分醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)保在線結(jié)算，醫(yī)?；颊咴诩覇栐\，線上脫卡支付，藥品配送到家。
2020年 10月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020345號，以下簡稱45號文)，要求充分認(rèn)識“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的重要意義，做好“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議管理，完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，強化“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管措施，進一步滿足人民群眾對便捷醫(yī)療服務(wù)的需求。45號文明確了“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入定點協(xié)議管理的范圍。在省級以上衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定框架下，開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)可以通過其依托的實體醫(yī)療機構(gòu)，自愿向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補充協(xié)議。
下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)貫徹落實黨中央、國務(wù)院的決策部署，不斷完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，進一步滿足人民群眾對便捷醫(yī)療服務(wù)的需求，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，提升醫(yī)保基金使用效率。
(二）關(guān)于加強監(jiān)督管理
國家醫(yī)保局高度重視“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管工作，堅持醫(yī)保政策到哪里，基金使用監(jiān)管就跟進到哪里，聚焦“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)工作開展情況，及時完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策，不斷推進醫(yī)?；鸢踩⒁?guī)范使用。
45號文對加強“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管亦提出明確要求:“嚴(yán)厲打擊‘互聯(lián)網(wǎng)＋’醫(yī)療服務(wù)中的欺詐騙保行為。醫(yī)保部門應(yīng)充分利用多種手段加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，重點對虛構(gòu)身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為進行查處，嚴(yán)肅追究相關(guān)違法違約責(zé)任。參保人出現(xiàn)欺詐騙保情形的，按照規(guī)定暫停其使用‘互聯(lián)網(wǎng)＋’醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付或醫(yī)保直接結(jié)算的資格”。
此外，國家衛(wèi)生健康委正同步推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的規(guī)范發(fā)展，出臺《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行)》，指導(dǎo)地方加強事前、事中、事后監(jiān)管。目前，全國已有30個省份建成省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺，設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量顯著提升，進一步利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將醫(yī)療服務(wù)向患者身邊延伸，提升醫(yī)療服務(wù)可及性、便捷性。
下一步，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委將繼續(xù)各司其職、共同做好“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，加強政策研究，強化大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，保障“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂茫芎美习傩盏摹翱床″X”“救命錢”。
三、 關(guān)于進一步推進實現(xiàn)醫(yī)保線上結(jié)算功能的建議
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署，深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，堅持便捷高效，推動服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進醫(yī)保線上結(jié)算落地落實，國家醫(yī)保局先后出臺《醫(yī)療保障信息平臺醫(yī)保移動支付技術(shù)規(guī)范》(醫(yī)保網(wǎng)信辦〔2020] 17號)、《醫(yī)療保障信息平臺醫(yī)保移動支付技術(shù)規(guī)范(V2.0)》(醫(yī)保網(wǎng)信辦、〔2021 16號)、《關(guān)于進一步深化醫(yī)保信息平臺便民服務(wù)應(yīng)用的通知》（醫(yī)保辦函〔2022]33號)等文件，指導(dǎo)地方依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺實現(xiàn)醫(yī)保移動支付等“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)?！狈?wù)功能。截止目前，全國各省級醫(yī)保部門均已啟動醫(yī)保移動支付應(yīng)用推廣工作，已具備醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的能力，滿足參保群眾通過多渠道完成醫(yī)保線上結(jié)算的需求。同時，定點醫(yī)療機構(gòu)可使用符合醫(yī)保技術(shù)規(guī)范的醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，通過人臉識別等多種方式核驗人員身份進行醫(yī)保結(jié)算。
下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)做好醫(yī)保移動支付推廣應(yīng)用工作，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年11月30日
