發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2024年05月06日
時效性現行有效
施行日期2024年05月06日
效力級別部門規(guī)范性文件
為確保廣大人民群眾更加公平、公正、及時享受長期護理保險待遇，推動長期護理保險失能等級評估機構定點管理更加規(guī)范化、標準化、科學化，近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號，以下簡稱《定點管理辦法》）。
一、 為什么要出臺《定點管理辦法》？
長期護理保險失能等級評估是長期護理保險制度機制的重要組成部分，評估結論是待遇享受和基金支付的重要依據。對評估主體的規(guī)范確定和管理，是確保評估工作專業(yè)化、規(guī)范化的關鍵環(huán)節(jié)，是科學客觀開展評估、公平公正享受待遇的基本保障。2023年12月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號），明確了長期護理保險失能等級評估機構實行定點管理。在梳理總結試點經驗基礎上，國家醫(yī)保局研究制定《定點管理辦法》，進一步明確評估機構定點管理具體要求，推進評估機構定點管理規(guī)范統(tǒng)一。
二、 具備哪些條件的機構、經過何種程序可申請成為定點評估機構？
申請成為定點評估機構，應當同時具備以下基本條件：已依法登記注冊，能夠開展失能等級評估工作，正式運營至少3個月；具備與評估工作相適應的專業(yè)化人員隊伍；具有固定的辦公場所，配備符合評估服務協議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員；具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險相關功能的條件；具有符合評估服務協議要求的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度；符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
評估機構可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構提出定點申請，申請受理后，經綜合審核、社會公示通過的評估機構，通過協商談判、自愿簽訂評估服務協議，被確定為定點評估機構。
三、 對定點評估機構運行管理有哪些要求？
定點評估機構應當遵守長期護理保險有關政策規(guī)定，按照評估服務協議要求，加強內部建設，確保評估質量和評估結論準確性。定點評估機構應建立健全內部質量控制制度、人員管理制度、評估檔案管理制度、信息安全管理制度等。定點評估機構應使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺相關功能模塊和信息業(yè)務編碼，配合日常檢查抽查、接受監(jiān)督檢查，發(fā)生重大信息變更時及時提出變更申請等。
四、 明確了哪些監(jiān)督管理措施？
明確醫(yī)療保障部門對定點評估機構加強監(jiān)督、考核、日常管理等要求，主要提出4方面監(jiān)督管理措施：一是醫(yī)療保障經辦機構組織對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發(fā)現違約行為的，應當按照評估服務協議及時處理。二是醫(yī)療保障經辦機構應組織對定點評估機構開展考核評價，考核結果與評估服務協議續(xù)簽、服務費用支付等掛鉤。三是醫(yī)療保障行政部門對定點評估機構評估行為和協議履行情況等進行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經辦機構工作進行指導和監(jiān)督。四是醫(yī)療保障部門應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點評估機構進行社會監(jiān)督。
