制定機關：勞動和社會保障部(含勞動部)(已撤銷)
發(fā)文字號：勞社廳函〔2007〕190號
公布日期：2007.06.06
施行日期：2007.06.06
時效性：現(xiàn)行有效
效力位階：部門規(guī)范性文件
勞動和社會保障部辦公廳關于印發(fā)工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議范本的通知
（勞社廳函[2007]190號）
各省、 自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳 (局)：
為指導各地做好工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作，根據《工傷保險條例》 (國務院令第 375號)和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》 (勞社部發(fā)[2007]7號)，特制定《工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議范本》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關問題通知如下：
一、各地要切實做好工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作，在選擇醫(yī)療服務機構時要合理布局，兼顧?？婆c綜合，中西醫(yī)并重，充分考慮職業(yè)性傷害的特點和方便工傷職工救治的需要。
二、社會保險經辦機構依照本通知要求確定協(xié)議內容時，可根據醫(yī)療服務機構、康復機構和職業(yè)病防治機構的不同專業(yè)特點，并結合本地區(qū)實際進行細化和補充。簽訂協(xié)議前要廣泛征求各方意見，并以適當形式進行公示，確保工傷職工合法權益。
三、協(xié)議雙方要嚴格履行協(xié)議規(guī)定的職責。協(xié)議執(zhí)行中，社會保險經辦機構要加強對工傷保險醫(yī)療行為的監(jiān)督，建立日常審核、重點監(jiān)控、問題稽查與反欺詐相結合的工作機制，防止各種違規(guī)行為發(fā)生。要研究制定對協(xié)議醫(yī)療機構的考核辦法，鼓勵醫(yī)療機構建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費，為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務。
各地在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題，要及時研究解決，并向我部社會保險事業(yè)管理中心報告。
二00七年六月六日
工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議范本
甲方：社會保險經辦機構
乙方：醫(yī)療機構
為保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫(yī)療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》 (勞社部發(fā) [2007]7號)，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務機構。經雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應嚴格遵守國家有關法律、法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū)、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關于工傷保險的各項具體規(guī)定。
第二條 甲乙雙方有權就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第三條 甲方應及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務的有關規(guī)定，并在當?shù)赜嘘P媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務機構。
第四條 乙方應有一名機構負責人負責工傷保險醫(yī)療服務工作，并要明確專門機構配備專(兼)職管理人員。乙方應結合本機構實際制定具體措施，并及時向本機構人員和工傷職工宣傳工傷保險相關政策。
第五條 甲方應及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方支付的醫(yī)療費用。
第六條 乙方應利用計算機手段管理，并根據已有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務、工傷舊傷復發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據實提供工傷職工就醫(yī)信息。
第二章 就醫(yī)管理
第七條 工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務，所需費用原則上向用人單位收取。
第八條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應認真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應拒絕記賬，暫扣有關證件，并及時通知甲方。
第九條 工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務費用明細制度，乙方應建立工傷職工電子文檔，內容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。
第十條 工傷職工就醫(yī)，乙方應按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準等有關規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。
第十一條 乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時將有關情況通知甲方。
第十二條 乙方限于技術和設備條件不能診治的工傷職工，需轉往其他醫(yī)療機構診療的，應按有關規(guī)定向甲方提出轉診建議，并填寫申請單，聽取用人單位意見，經甲方同意后方可辦理轉診手續(xù)。
第十三條 工傷職工認為是舊傷復發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應查驗其工傷證件，做出是否是工傷舊傷復發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署意見，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服務管理范圍。
第十四條 工傷職工需要進行工傷康復的，由協(xié)議醫(yī)療(康復)機構提出建議，填寫《工傷職工康復申請表》，經甲方核準后到指定的協(xié)議康復機構或乙方的康復科室進行康復。
第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機構所做的檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。
第十六條 乙方應配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。
第三章 費用結算與給付
第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。
第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。
第十九條 甲方按規(guī)定進行審核，將審核結果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付費用。
第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：
(一)未經甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準規(guī)定的醫(yī)療費用 (搶救除外)。
(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。
(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產生的醫(yī)療費用。
(四)不符合物價政策規(guī)定的費用。
(五)不符合工傷保險相關法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理；在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。
第四章 附則
第二十一條 甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協(xié)議。
第二十二條 乙方不按服務協(xié)議提供服務的，甲方可以解除服務協(xié)議。
第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和有關政策規(guī)定有調整的，乙方的服務條件、服務內容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。
第二十四條 協(xié)議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。
第二十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。
第二十六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止(1年)。
甲方：社會保險經辦機構
(簽章)
法定代表人： (簽名)
年 月 日
乙方： 醫(yī)療機構
(蓋章)
法定代表人： (簽名)
年 月 日
