保外就醫(yī)申請書
申請人:XXX
申請事項及目的:請求XX省XX監(jiān)獄準予申請人XX保外就醫(yī)。
事實理由:申請人XX因運輸毒品罪被XX市中級人民法院判處有期徒刑15年,投入XX監(jiān)獄服刑,已服刑近3年,現(xiàn)因申請人XXX身患重病,無法進食,一吃就吐,經由獄方醫(yī)院及縣人民醫(yī)院、民族醫(yī)院多次檢查無法查明病因,治療一直無效,病情日漸加重,如不及時送到有條件的治療機構檢查,及時有效治療將危及生命,為了保住生命,故依《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百一十四條之規(guī)定向XX監(jiān)獄提出申請,懇請XX監(jiān)獄領導給予批準申請人XX保外就醫(yī),保外就醫(yī)期間,我保證遵守國家的法律法規(guī),遵紀守法、病情醫(yī)治穩(wěn)定后及時返回,以便繼續(xù)接受義務改造。
此致
XX省XX監(jiān)獄
申請人:
日期:

